。受付番号：診察券番号：お名前：男・女年齢：才ヶ月（昭和・平成年

お薬手帳（他院の薬を服用中の方）
、熱型表は一緒にファイルに入れ出して下さい。
受付番号：
診察券番号：
ふりがな
お名前：
年齢：
男・女
才
ヶ月
（昭和・平成
現在の体温（
℃）
いつからどんな症状かお書きください。
年
月
日生まれ）