記入例
平成　○○ 年度分
市民税
都民税
寄附金税額控除申告書
整理番号
平成　○○　年　○○　月　○○　日
（申請先） 東村山市長
住　所
東村山市本町１－２－３
市役所マンション６０１
フリガナ
ムラヤマ　ヒガシ
氏　名
村山　東　㊞
123456789123
個人番号 ※
平成 ○○ 年
１月１日　現在の住所
生年月日
同上
電話番号
明　・　大
昭　・　平
４７　・　１　・１７
０４２－３９３－５１１１
※「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律）第２条第５項
に規定する個人番号をいう。）を記載してください。
貴殿が 前年中に、次の１から３までのいずれかに該当する寄附金を支出したときは、下の欄に
必要な事項を記載してください。
１．都道府県、市町村又は特別区に対する寄附金
寄　附　先
寄　附　金　額
１．都道府県、市町村又は特別区に対する寄附金（および東日本大震災義援金）
30,000
10,000
福島県
東村山市
計
円
40,000
２．東京都共同募金会又は日本赤十字社東京都支部に対する寄附金
寄　附　先
寄　附　金　額
10,000
日本赤十字社東京都支部
計
円
10,000
３．東京都または東村山市の条例で指定された寄附金
寄　附　先
指定区分
東村山市社会福祉協議会
日本ユニセフ協会
都道府県
市区町村
都道府県
市区町村
都道府県分
計
市区町村分
寄　附　金　額
10,000
10,000
20,000
10,000
円

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