防災管理者資格認定申請書

様式第４号の４（第８条関係）
防災管理者資格認定申請書
年
月
日
黒川地域行政事務組合消防本部
消防長
殿
ふりがな
申請者
生年月日
住
電
名
勤務場所
所
称
在
氏
名
㊞
年
月
日生
所
話
電話
地
職務上の地位
※
受
付 ※
経過欄
備考
１政令第４７条第１項第２号から４号に規定する資格を有すると認められ
る証明書を添付して下さい。
２写真を添えて申し込んで下さい。
６ケ月以内に撮影した無帽、無背景、正面上三分身像（縦 3,0 ㎝×横 2,4
㎝）の大きさの枠なしの写真
３写真裏面に、住所、氏名及び生年月日を記載して下さい。
４ ※欄は記入しないで下さい。
５この様式の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

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