UniversitätsUniversitäts-SportSport-Club Heidelberg (A.S.C. Heidelberg-Straßburg) gegründet 1899 Abteilung:..................................................... Mitgliedsnummer:.................................... Aufnahme-Antrag Name:.......................................................... Vorname:...................................................... PLZ, Ort:......................................................................................................................................... Strasse:........................................................ Email:……..................................................... Geburtstag:.................................................. Telefon:.......................................................... Beruf:........................................................... Eintrittsdatum:............................................... Unterschrift des Antragstellers: bei Minderjährigen Unterschrift der Eltern: .................................................................... ……............................................................... Heidelberg, den ………………………………………………………………….. Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels SEPA Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Kontoführendes Kreditinstitut: ..................................................................................................... Konto des Zahlungspflichtigen: IBAN…………………….............................................................. BIC:……………………………...………………............................ 1 x jährlich Mitgliedsbeitrag für USC Heidelberg: ................................................................................................................... (Betrag in Worten) Datum: ............................ Unterschrift: ............................................................................... Mitgliedsbeiträge Beiträge in Euro. Stand 01.01.2016 Erwachsene 120,120,- Ermäßigte (Studenten und Kinder bis 18 J.) 95,95,- Familien 230,230,- (diese Beiträge gelten für alle Abteilungen) Abteilungsbeiträge Tennis für Tennisausweis zzgl. Kinder (inklusive Mitgliedsbeitrag) 115,70,- Basketball alle Aktiven zzgl. 55,- Volleyball alle Aktiven Jugendliche zzgl. zzgl. 48,24,- Leichtathletik zzgl. 30,- Freitag Abend Sport zzgl. 30,- USC Heidelberg Geschäftsstelle z.Hd. Herrn Gehrig Kurpfalz-Ring 108 69123 Heidelberg Tel. 06221 / 739080623 Fax. 06221 / 739080629 Bürozeiten: Di. + Do. 09.30-12.30 Uhr E-mail: [email protected]
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