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Kurs-Anmeldung
per Fax an: 0201/723 5903
oder an die unten stehende Adresse
KlinikfürHals-Nasen-Ohrenheilkunde
Direktor:Univ.-Prof.Dr.S.Lang
z.Hd. Dr. Nina Dominas
UniversitätsklinikumEssen
Hufelandstr.55
45147Essen
Anmeldungzum10. Kurs für
mikrovaskulären Gewebetransfer im Kopf-Hals-Bereich
der Universitäts-Hals-Nasen-Ohrenklinik Essen
17.-18. Februar 2017
Ja,ichnehmeandemKurs für mikrovaskulären Gewebetransfer im
HNO-Bereichteil
Ich werde die 850 Euro Kursgebühr umgehend auf folgendes Konto überweisen:
Universitätsklinikum Essen
Sparkasse Essen; IBAN: DE82360501050004900700
Vermerk: Prof. Lang 106-13970 bitte unbedingt angeben
Eine Anmeldebestätigung wird mir nach Zahlungseingang per Mail zugesendet.
Bitte gut lesbar in Blockschrift ausfüllen:
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Titel
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Name _____________________________________
Vorname
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Klinikadresse Strasse _____________________________________
Klinikadresse PLZ/Ort
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Email _____________________________________
Telefonnummer
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Datum/Unterschrift

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