Vordruck bitte vollständig per Computer oder in Blockschrift ausfüllen und bis Donnerstag, 2. Februar 2017, 17 Uhr zurücksenden an: [email protected] Ausgabe der Sonderakkreditierung: Wilhelmstr. 65, Raum E 13 Fr., 10.02.2017 : 8 – 13 Uhr / 13.30 – 16 Uhr Sa., 11.02.2017: 14 - 17 Uhr So., 12.02.2017: 9-12 Uhr Eine Bestätigung des Eingangs erfolgt nicht. Zur Ausstellung des Ausweises muss ein gültiger Lichtbildausweis sowie Presseausweis vorgelegt werden. Antrag auf Ausstellung einer Sonderakkreditierung für die Berichterstattung in der 16. Bundesversammlung am Sonntag, 12. Februar 2017 Familienname Geburtsname Vorname geboren am Geburtsort Land Wohnsitz (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefon Email-Adresse Personalausweis-Nr. oder Reisepass-Nr. Redaktion bzw. Rundfunk-/Fernsehanstalt Büroanschrift/ Telefon Funktion Redakteur Fotograf Technik (Kamera/ Ton/ Licht) Sitzplatz auf der Pressetribüne gewünscht ja nein Presseausweis ausgestellt von Ausweis-Nr. Mit der automatischen Speicherung und Verarbeitung meiner persönlichen Daten bin ich einverstanden. Die Daten werden auch für eine polizeiliche Überprüfung verwendet. Die Hausordnung und die Zugangs- und Verhaltensregeln des Deutschen Bundestages sind mir bekannt / wurden mir ausgehändigt. Mit Ablauf der Gültigkeit muss der Ausweis der Sonderakkreditierung zurückgegeben werden. Ort, Datum persönliche Unterschrift des/der Antragstellers/in Die Angaben des/der Antragstellers/in werden bestätigt: Redaktionsstempel oder Redaktionsbestätigun Unterschrift der Redaktionsleitung Unterschrift in Druckbuchstaben wiederholen
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