Antrag auf Ausstellung einer Sonderakkreditierung für die

Vordruck bitte vollständig per Computer oder in Blockschrift
ausfüllen und bis Donnerstag, 2. Februar 2017, 17 Uhr
zurücksenden an:
[email protected]
Ausgabe der Sonderakkreditierung:
Wilhelmstr. 65, Raum E 13
Fr., 10.02.2017 : 8 – 13 Uhr / 13.30 – 16 Uhr
Sa., 11.02.2017: 14 - 17 Uhr
So., 12.02.2017: 9-12 Uhr
Eine Bestätigung des Eingangs erfolgt nicht.
Zur Ausstellung des Ausweises muss ein gültiger Lichtbildausweis sowie
Presseausweis vorgelegt werden.
Antrag auf Ausstellung einer Sonderakkreditierung für die Berichterstattung in der 16.
Bundesversammlung am Sonntag, 12. Februar 2017
Familienname
Geburtsname
Vorname
geboren am
Geburtsort
Land
Wohnsitz (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Telefon
Email-Adresse
Personalausweis-Nr. oder
Reisepass-Nr.
Redaktion bzw. Rundfunk-/Fernsehanstalt
Büroanschrift/ Telefon
Funktion
Redakteur
Fotograf
Technik (Kamera/ Ton/ Licht)
Sitzplatz auf der Pressetribüne gewünscht
ja
nein
Presseausweis ausgestellt von
Ausweis-Nr.
Mit der automatischen Speicherung und Verarbeitung meiner persönlichen Daten bin ich einverstanden.
Die Daten werden auch für eine polizeiliche Überprüfung verwendet. Die Hausordnung und die Zugangs- und
Verhaltensregeln des Deutschen Bundestages sind mir bekannt / wurden mir ausgehändigt. Mit Ablauf der Gültigkeit
muss der Ausweis der Sonderakkreditierung zurückgegeben werden.
Ort, Datum
persönliche Unterschrift des/der
Antragstellers/in
Die Angaben des/der Antragstellers/in werden bestätigt:
Redaktionsstempel oder Redaktionsbestätigun
Unterschrift der Redaktionsleitung
Unterschrift in Druckbuchstaben wiederholen

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