Freizeit – Pass - Ev. Kirchenkreis Siegen

Freizeit – Pass
(Informationen für die Leitung)
Allgemeine Infos
Name
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Geb.-Datum ________________________________
Im Notfall benachrichtigen
Name
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Adresse
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Telefon
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E-Mail
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Krankenversicherung
O gesetzlich
O privat
bei (inkl. Tel.Nr.) ____________________________________________________
Wichtige medizinische Informationen
Allergien
O ja O nein
wenn ja, bitte weitere Infos
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Folgende Medikamente können problemlos verabreicht werden
O Salben bei Prellungen, Verletzungen
O Salben bei Insektenstichen, Sonnenbrand
O Schmerzmittel (z.B. Aspirin, Paracetamol)
O Medikamente gegen Durchfall, Übelkeit O Medikamente bei Erkältungen
Ich habe folgende Impfungen (von uns empfohlen)
O Tetanus
O Hepatitis B
O weitere ________________
Sonstige wichtige Informationen (z.B. regelmäßige Medikamenteneinnahme, gesundheitliche
Einschränkungen, Belastungsreaktionen, Diabetes, etc.)
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Ich habe ansteckende Krankheiten O ja
O nein
Rechtliche Informationen
Ich habe eine Haftpflichtversicherung
O ja
O nein
Ich habe eine Auslandskrankenversicherung
O ja
O nein
Ich habe eine Kranken-Rücktransportversicherung
O ja
O nein
Ich habe eine Unfall-Versicherung
O ja
O nein
Ich habe eine Gepäckversicherung
O ja
O nein
O ja
O nein
O ja
O nein
Ich bin DLRG-Rettungsschwimmer
O ja
Wenn ja, folgender Qualifikationsgrad________________
O nein
(wird von uns empfohlen)
Ich habe ein Reiserücktrittsversicherung
(wird von uns dringend empfohlen)
Ich bin Schwimmer
Besondere Hinweise:
Ich habe den Fragebogen wahrheitsgemäß ausgefüllt und bestätige dies mit meiner
Unterschrift. Alle Informationen werden streng vertraulich behandelt und dienen lediglich der
Leitung zur Freizeitdurchführung.
Die AGB des Ev. Kirchenkreises Siegen und die besonderen Hinweise habe ich
wahrgenommen und stimme diesen mit meiner Unterschrift zu.
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Ort, Datum
_____________________________________
Unterschrift

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