Rot-Weiss Hütte

Formular Stand:10.06.2016
Anmeldung zur Mitgliedschaft in der Jugendabteilung des SV
Rot Weiß Hütte e.V.
Name:_____________________ Vorname:___________________
Straße:_________________________________________________
PLZ:______________ Ort:_________________________________
Geburtsdatum:_______________ Tel.:_______________________
Beitragssätze:
1 Kind
72.- €
2 Kinder
96.- €
3 Kinder
117.-€
Den Beitrag bitte ich bis auf weiteres, von folgendem Konto abzubuchen.
Kontoinhaber:____________________________________________
IBAN:____________________________________________________
BIC:_____________________________________________________
Geldinstitut:______________________________________________
☐ Ich beziehe derzeit Leistungen ALG II (Hartz IV) oder Wohngeld. (Wichtig: Zusatzfragebogen E
Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben ist beigefügt)
Diese Leistung wird erbracht durch (bitte ankreuzen):
☐ Stadt Troisdorf
☐ JobCenter / ARGE
☐ sonstige_________________________________
(durch wen)
________________________________________________________
Ort/Datum
Unterschrift
SV Rot Weiß Hütte
1. Vorsitzender: Thomas Stallbaum
Jugendleiter: Ingo Jakobs
Kontoverbindung: VR Bank Rhein-Sieg
IBAN: DE34 3706 9520 1502 1460 13 BIC: GENODED1RST

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