Gesundheitsformular HF 3 Jahre - Bildungszentrum für Gesundheit

Bildungszentrum für Gesundheit und Soziales
Rektorat
Gesundheitsformular
Einleitung
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgetreu aus. Für fehlende
resp. falsche Angaben tragen Sie die Verantwortung. Das BfGS behält sich das Recht
vor, eine Untersuchung durch einen Arzt zu verlangen.
Angaben
Name/Vorname
.................................................................................
Geburtsdatum
.................................................................................
1. Waren Sie in den letzten 5 Jahren in ärztlicher Behandlung?
 nein
 ja, wann zuletzt? ...................................................................................................
Grund? ..................................................................................................................
2. Waren Sie in psychologischer oder psychiatrischer Behandlung
oder Betreuung?
 nein
 ja, wann zuletzt? ...................................................................................................
Grund? ..................................................................................................................
3. Nehmen Sie regelmässig Medikamente ein?
 nein
 ja, welche? ............................................................................................................
............................................................................................................
4. Waren oder sind Sie infolge Suchtmittelkonsum in Behandlung?
 nein
 ja, wann?
..............................................................................................
Art der Behandlung ..............................................................................................
05.06.2012/MPa
03.04.02/2068/Kriterienblätter/Gesundheitsformular.doc
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5. Leiden Sie an Allergien?
 nein
 ja, welche?
...................................................................................................
Ich bestätige, dass die vorliegenden Angaben wahrheitsgetreu und vollständig
sind.
Ort, Datum .................................................
04.05.2011/MPa
Unterschrift ................................................
03.04.02/2068/Kriterienblätter/Gesundheitsformular.doc

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