自転車等返還申請書兼受領書

＊新潟市に保管された自転車の請求をされる方は、この申請書類をお使い下さい。
別記様式第 9 号（第 12 条関係）
自転車等返還申請書兼受領書
新潟市に保管された次の自転車を請求します。
年
月
日
（あて先）新潟市長
住
所
フリガナ
氏
名
電話番号（
印
）
－
防犯登録番号等
返還
自転車
車体特徴
形
色
式
そ
の
他
上記自転車を確かに受領しました。
年
月
日
住
所
氏
名
印
ISHIMIYA-2017.01.01

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