201 ７ Muc -Off エ ン デ ュ ー ロ ア カ デ ミ ー in テ ー ジ ャ ス ラ ン チ 申 込 用 紙 参加費用 12000 円 この費用には保険料とランチ代が含まれます ※MFJ ライセンス保持者と今年開催した Lites に参加の方は保険料を引いた 11700 円が参加費用になります。 携帯のメールアドレスだと戻ってきてしまうことが多いのでなるべく PC のメールアドレスをご記入ください。 携帯のアドレスのみの場合は [email protected] からのメールを受信できるように設定をお願いいたします。 ふりがな A / B / AB / O 血液型 姓 名 性別 氏名（漢字） Rh 男 / 女 生年月日 ＋ / － 年齢 西暦 年 歳 月 日 ご自宅 / お勤め先 / 携帯電話 〒 住所 電話番号 緊急連絡先電話 続柄 緊急連絡先氏名 メールアドレス ライセンス番号 MFJ ライセンスをお持ちの方はライセンス番号をご記入ください。 参加車両メーカー 参加車両車種 参加車両排気量 エンジン 〇で囲んでください。 2st ／ 4st ●全日本エンデューロ選手権に参加している方は参加しているクラスを教えてください。 □ インターナショナル A □ インターナショナル B □ ナショナル □ 全日本ウィメンズ □ B □ C / □ 上級 CW ●今回のスクールでの参加クラスに✔ を記入してください。 □ 初級 □ 中級 誓 約 書 私は、JEC プロモーション主催の「2017Muc-Off エンデューロアカデミー in テージャスランチ」に参加するにあたって主 催者ならびに インストラクターの指示に従うことを誓約いたします。 また、本スクール参加にあたり、関連して起こった死亡・負傷・その他の事故や災害等で、私自身および同伴者及び車両の受 けた障害・損害について、決して主催者および 成田モトクロスパーク・係員・雇用者・インストラクター・その他の参加者に 対して非難・責任の追及、損害賠償請求をしないことを誓約いたします。 また、参加費用・その他の費用はいかなる場合があっても返却請求いたしません。 私の過失により、施設・機材・備品等に損害を与えたときは、その損害責任を負い、その修復に要した費用を支払うことを誓 約いたします。 平成 29 年 参加者署名 印 月 保護者署名 日 印 ※参加者が、満 20 才未満の場合は出場承諾のために当該参加者の親権者又は保護者の署名及び承諾印が必要です。 エントリー方法 エントリー用紙に必要事項を記入し、FAX 番号 046‐265‐0010 まで送信してください。 支払方法は銀行振込のみとなります。下記振込先までお振込願います。 <振込先> ジャパンネット銀行 すずめ支店 普通 5908084 口座名義 ジェイイーシープロモーションナカニシサトル エントリー期間 2017 年 1 月 18 日～3 月 6 日まで ＊エントリー費用はエントリーフォーム送付後、3 日以内にお支払ください。 お支払期限までにお支払いただけなかった場合はキャンセルとさせていただきますのでご注意ください。 F A X 番 号 0 4 6 ‐ 2 6 5 ‐ 0 0 1 0
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