損害保険 ジャバ ン日本興亜株式会社 険金サービス:果 )● 中 `保 ※恣3● lll県 別に送￨.1彙 が実なります.バ ンフレットまたは手弓きをご覧くださしヽ ※力 0入 :王 または力 0入 依頼書の加入者控および名簿なとを合わせてご送付ください. 加 入申 込 人 ガ,,ニ ッボンポランティアサータル 団体 ク ル フ 名 `,サ 恒 人加 人の 場合は氏 名 住所 日本 ボランティアサ ー タル 100 - 2222 (〒 (フ リカす,ヤ マグチン●ウ 111111■ 島口次郎 達経先 0123(456)9999 , 東京都千代口区霞が関 1-2-3 保 険金請求 書送付 先 (■ 鳥 こ と異なる場合のみ臨 E入 ください) t〒 住所 氏名 社溺 ド 受付社 協名 =― 力0入 ブラン 39 817 6 :) ‐ ス 日 栞 三 ζ 軍 矮 贔 険 '8:[琴 今 6粟 13福 (A 3 C ) (フ 住所 こて) 活動 (行 事 ) の内容 事故原因・ 状況 (と の よ うな : 嵯 年齢 曰ホ 太郎 )女 42 リガ,)ト ウキョウトチヨダタカスミガセキ0,`￨ (〒 `と 性 別 ‐ 祉サービス総8補 償 ‐ 14 送迎サービ ス補償 (A 日 ) `葬 15'社 協 の 保 険 ラ ン名 (プ ・ 社協行事舅審苺償 ( A BI ) 0 ふれあい '0ン (フ リガ,' ニッボン タロウ 被保険者情 報 事故場所 社会福社協議会 「 氏名 事 故 3(ぃ っ, ○ ○ 100 - 0000 ｀ 東京都千代 口区霞が 関O― O― O 平成 △´、 年 △ 月 r、 日 (′ 0)(ヨ )。 午後 108寺 30分 頃 東京都■代 口区千代 口 × × × (バ ランティア活動保談・ ホランティフ行事月保険・ 福祉,― ビス資金補償の場義 点キポランティア ください ・ ) ●勲■・・ ① 点宇ポランティアの研修会 にふわするため、■代口稲社会館 に自転車で 向かう逢十、猫が飛び出してきたので、よけようとしてバランスを瀬して転飢 、 足 蒙 ひねってしまった。 詳細 を簡潔 に こ記 入くだ さい 傷害の状況 く陽8・ 感染症の事故の場合 > 病院名 <賠 償事故の場合 > 被害者氏名・ 連絡先 ・ 指 T芝 需 濯1糧 :::抒 造 潜 花 貢冒 CO病 院 r,t■ 瑶〓 反 く傷彗事まの場合 > ・火 切り 傷 )'I撲・ 写 源 委 憲 甲 炉 TEL 0123(45 )9876 , TEL ( ) く零償事″・ 力損害の場合 > 損害の程度 律 組 を ご言 3入 くだ さい.) ―ビス (」 9116 ￨ .￨￨■ . ￨=‐ ￨■ ■ ￨‐ ￨￨ . ￨￨￨■ ￨ ‐ 1 ● ‐‐ ￨ : ￨ ￨.1. ￨ 111 1 ` :￨￨ ￨ ￨■ ■1111■ ￨■ ヽ■ .:■ ￨ :￨:● ￨ ￨`′ : ￨:111■ ‐ ￨■ :￨￨￨￨ .1 1■ :■ ￨:111 ,‐ ■ ■1, ‐ 11 1111■ ￨ ‐ ￨￨■ ● ■ ‐ .=￨■ I I 11■ ● ■ ￨ ￨‐ ‐ ‐ ￨ ￨￨ ￨￨￨￨:￨■ ‐. ::, 111 ‐ ￨ ￨ ￨￨ . :: ■‐ ‐ ￨ ￨￨.: :￨:￨￨￨11■ ● 1■ ■■ 11■ ￨‐ _ ￨ ￨‐ ￨ ￨■ ￨■ ￨' ‐ ￨ ￨ ￨￨‐ 111:■ ￨ ‐ ￨ ‐ ￨￨ ￨￨￨￨ ￨￨ ￨ ■■,■ ￨￨ ■ ￨ 一 一一 一 一一 ・一 一 一 一 一 一 一 一・ ・ ・ ・ 一 ． 1■ ￨:= 書 ヽ■ ノ・ 一 一 ヽ て ■ 111 ■11 11 ￨￨11 ・ 狂 ` ￨ : 11 1i11: il 11 ■￨:￨￨■ ￨￨￨■ ￨:￨■ ■￨ 1111 1■ ￨ ‐ ・ ■ ￨■ ■ ‐ ■ ￨￨ 1.￨■ ■■●■■ ■ ￨ ￨￨￨￨:￨, ￨:￨ヽ ￨■ ￨￨ ‐‐ ヽ ￨■ ￨`:■ ￨・ : 1 1 ・ 一 一一 一 一 一 ． :￨￨ ■ ￨￨￨￨‐ ■ ::￨■ ￨￨::: ￨・ ‐ ￨' ‐ ■
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