学術調査のための海外旅行届 (2ヶ月未満)

担当
教員
学科長
学術調査のための海外旅行届 (2ヶ月未満)
(学 生 記 入)
学 科
平成
天 文 学 科
年
月
日
学生証番号
ふ り が な
氏 名
調査等の名称・計画
都市・地域
国 名
旅 行 先
滞在機関名
住 所
旅 行 期 間
平成
年
月
日
~
平成
年 月
日
旅 費・滞在費の
出所または負担先
旅 行中の連絡先
(国
内)
TEL
平成
年
月
日
~
平成
年 月
日
平成
年
月
日
~
平成
年 月
日
過去の旅行期間
名 称
加入形態(個人・団体)
傷害保険加入状況
(個人的に加入している
保険がある場合は記入)
保険期間
平成
年 月 日 ~
平成
年
月
日