担当 教員 学科長 学術調査のための海外旅行届 (2ヶ月未満) (学 生 記 入) 学 科 平成 天 文 学 科 年 月 日 学生証番号 ふ り が な 氏 名 調査等の名称・計画 都市・地域 国 名 旅 行 先 滞在機関名 住 所 旅 行 期 間 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日 旅 費・滞在費の 出所または負担先 旅 行中の連絡先 (国 内) TEL 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日 過去の旅行期間 名 称 加入形態(個人・団体) 傷害保険加入状況 (個人的に加入している 保険がある場合は記入) 保険期間 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日
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