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ＦＡＸ申し込みシート
すみだ北斎美術館教育普及担当宛
ＦＡＸ：０３-６６５８-８９９２
すみだ北斎美術館たてものツアー
講師：福原光太氏（妹島建築設計事務所）
定員：15 名（抽選）
日時： 1 月 28 日（土） 14：00～15：00
参加ご希望の方は、必要事項をご記入の上、1
（受付開始 13：30）
月 20 日（金）までに
FAX にてお申込み下さい。厳正な抽選の上、当選者にのみ、1 月 22 日（日）までにお電話にて
ご連絡を差し上げます。
※申し込み用紙一枚につき、一名様のみ有効です。
※おひとりにつき、一回のお申し込みとさせていただきます。複数お送りいただいても無
効となります。ご了承ください。
ご芳名（ふりがな）
ご連絡先 TEL
FAX
Email
備考 /
※当選の場合、お電話でご連絡のつく時間帯をご記入下さい。
※お電話以外の連絡方法をご希望の場合は、ご記入下さい。
【個人情報の扱いについて】当返信シートにご記入いただきました個人情報に関しては、本事業の目的に
のみ使用させていただきます。

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