ふりがな 年齢 氏 名 ふ りが な 職種 所属名 〒 住所 □ 職場 □ 自宅 電話 FAX ※どちらか 番号 番号 にチェック Email (*) 自閉症の人と関 わった経験年数 研修等受講歴 自閉症支援に関する 研修受講歴があれ ば、ご記入ください。 □ 自閉症支援講座 （平成 年度） □ 機関コンサルテーション □ その他の研修 （研修名： ） 参加希望理由 学びたいこと等 （300 字程度） （＊）当センターからは、原則 Email で連絡します。パソコンからのデータ添付メールを受理できるアドレスを 御記入ください。（送信アドレス [email protected]） その他の方法を希望される場合は、御相談ください。 静岡県発達障害者支援センター 〒422‐8031 静岡市駿河区有明町２番 20 号 電話：054-286-9038 FAX：054-286-9098 メール：[email protected]
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