児童クラブ登録申請事前調査票

児童クラブ登録申請事前調査票
児童氏名
美　里　一　郎
血液型
緊急時連絡先
緊急連絡先電話番号
母携帯電話
080　（1111）　2222
児童の父
児童の母
氏名
美里　太郎
美里　さくら
勤務先
（株）美里設備工業　（有）宮川電気商会
A　型
所在地
会津美里町字○○甲１２３　会津美里町字○○甲５６７　両
電話番号
（　５４　）1111
（　５４　）2222
親
就業形態正社員・パート・自営・その他（　）正社員・パート・自営・その他（　）
の
１日５　時間
勤務形態１日８　時間
週　５　日
勤務
週　５　日勤務
状
８時　３０分から１７時　３０分まで
１２時　３０分から１７時　３０分まで
況
勤務時間
利
用
希
望
から　時　分まで
時　分
から　時　分まで
時　分
から　時　分まで
時　分
から　時　分まで
毎週日　曜日　・　第　２．４土曜日
その他（　）
休日
町
内
に
住
ん
で
い
る
別
居
の
祖
父
母
時　分
毎週土・日曜日　・　第　曜日
その他（　）
氏　名
年齢
児童と
の続柄
住　所
高田　花子
85
祖母
会津美里町字宮川○○番地
曜　日
月　曜
火　曜
水　曜
木　曜
金　曜
（必要な曜
日に○ ）
○
○
○
○
○
時　間
土　曜
利用開始日
平成　２９　年　４　月　１　日
平　日
下　校　時　刻
から
１８　時　００　分　まで
土　曜　日
時　分
から
時　分　まで
１１　時　３０　分
から
１８　時　００　分　まで
長期休業中
【夏休み・冬休み・春休み】
（必要な期間に○）
（あてはまるものを○印で囲んで下さい。）
１．現在の健康状態
良好・その他（　）
２．今までにかかった病気
児水痘・耳下腺炎・麻疹・百日咳・風疹・その他（　）
童３．障がい手帳等
の身障手帳・養育手帳・専門機関による証明書・その他（　）
状
況特記事項（児童についての連絡事項・知っておいてほしいこと等があれば児童クラブ利用の際に参考に
させていただきますので必ず記入して下さい。）
落ち着きがなく、人見知りが激しい。

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