第 5５回会津熱塩三ノ倉スキー大会出場申込書 区 分 № 男子 ・ 女子 フ リ ガ ナ 氏 名 アツシオ タ ロウ (記入例) 熱 塩 太 郎 (コピー可) ※男女別に申し込みください。 年齢 生 年 月 日 出 場 年 齢 部 門 学校名、学年（学生の方は記入） (該当部門を○で囲む) 歳 昭 １７・ １１ 平 小学生 中学生 一般 マスターズ の部 の部 年 小学生 中学生 一般 マスターズ の部 年 小学生 中学生 一般 マスターズ の部 年 小学生 中学生 一般 マスターズ の部 年 小学生 中学生 一般 マスターズ の部 年 小学生 中学生 一般 マスターズ の部 年 小学生 中学生 一般 マスターズ 熱塩小学校 県外の方は県・市区町村名 ３・ 8 ③ 5年 歳 昭 ・ ・ 平 歳 昭 ・ ・ 平 歳 昭 ・ ・ 平 歳 昭 ・ ・ 平 歳 昭 ・ ・ 平 歳 昭 ・ ・ 平 参 加 料 ＠２,０００円 × 平成 2９年 月 名 ＝ 円 小計 円 チーム内 ランキング Ｃ 合計 円 日 上記のとおり大会出場申し込みいたします。 なお、大会出場に際して発生した事故等に関しては、主催者側での対応(応急処置および主催者加入の傷 害保険での補償)以外は自己責任において処理し、主催者側に一切迷惑をかけないことを誓います。 所属団体名 申込責任者 氏 名 申込責任者 〒 住 所 ℡
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