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～いちはら赤い糸プロジェクト～
平成　年　月　日
申込日
添付書類 □ 独身証明書 □ 免許証　□ その他（　）
ふりがな
勤務先名称：市原市外在住で市原市内に勤務の方のみ御記入願います。
【男性のみ】
氏　名
※勤務先
生年月日
住　所
男　・　女
性別
S　年
月
日
年　齢
歳
〒
携帯電話
ＴＥＬ
自　宅
同日の午前中に「婚活セミナー」を開催します。
婚活セミナー演題：「婚活で結婚した多くの方たちがやっていること」
について会場：市原市市民会館　会議室棟：2階会議室
時間：午前10時～11時30分（予定）
【必読】
※「婚活セミナー」で学んだことを「婚活inいちはら」で活用していただくため同日に開催します。
※ 市原市の結婚相談登
録状況について
どちらかに○をして下さい
【登録】
有　・　無
※「婚活inいちはら」が抽選となった場合、「婚活セミナー」参加者を優先いたします。
※「婚活セミナー」は別途お申込ください。詳細は市ＨＰ・広報・ポスター等をご覧ください。
１
独身証明書･･･本籍地のある市区町村窓口で発行した証明書で、平成2９年１月15日以降発行のもの
（※現在、市原市に結婚相談登録されている方は独身証明書の提出は不要）
２
写真付き身分証明書のコピー（運転免許証・パスポート等いずれか一つ）
◎申し込みされる場合は、下記事項に同意の上、署名・押印願います。
①当日は本人確認のため、運転免許証または写真付きの身分証明書等をご提示ください。
②参加費（2,000円）につきましては、当日受付にて徴収いたしますので、釣銭のないようお願いいたします。
③市原市の婚活イベントに参加する場合、市原市に重大な過失がある場合を除き、いかなる場合も市原市に責任を求めません。
④市原市の婚活イベントを通して交際する場合は、当事者間の責任によるものとし、当事者間でトラブルがあった場合には、
市原市に一切の責任を求めません。
⑤イベント終了後、参加者の情報提供など一切のお問合せや要望は受け付けません。
⑥応募者多数の場合は抽選となります。（当・落選の通知を2月中旬頃に郵便でお送りします。一週間前までに届かない場合はお問合わせください）
⑦参加決定後は、キャンセルのないようお願いいたします。
※イベント申込者の個人情報は厳重に管理し、本市の婚活事業以外には一切使用いたしません。
署　名
印
＊署名は申込者本人の自署に限ります。
●問い合わせ・郵送先
〒２９０－８５０１
市原市国分寺台中央１－１－１
市原市役所 10階人権・国際課市民相談室
電話：０４３６（２３）９８０８
裏面（自己紹介欄）の御記入をお願いします【必須】
【自己紹介欄の記入について】≪必須≫
カップリングのお相手を決める際の参考として御活用いただくため、参加者のプロフィールを冊子にして
当日配布しますので、下記「自己紹介欄」の記入について、御協力をお願いします。
呼び方（ニックネーム）
＊特になければﾌｧｰｽﾄﾈｰﾑを。
住んでいる市町村
年齢層（年代）
代
職業
好きな異性のタイプ
自己ＰＲ（性格や趣味など）
【アンケート記入のお願い】
今後の事業の参考とさせていただくため、ぜひアンケートに御協力をお願いします。
（該当する番号に〇を付けてください）
Ｑ１　今回の婚活の開催について、どのように情報を得ましたか。
1.広報いちはら　2.市ホームページ　3.駅のポスター・チラシ　4.公共施設（市役所・支所・公民館等）のポスター・チラシ
5.ちばMy Style Diary の掲載情報　6.会社の掲示板等のポスター・チラシ
7.アリオ等商業施設のポスター・チラシ　8.家族・親族・友人・知人　9.結婚相談員
10.その他（　）
Ｑ２　「婚活inいちはら」に参加したいと思われた理由をお聞かせください。＜複数回答可＞
1.市主催のため安心感がある　2.会場が市内のため自宅から近い
3.参加費が民間主催のイベントに比べ安価である　4.家族・親族・友人・知人等に勧められた
5.ポスター・市のホームページを見て興味を持った　6.過去に参加したことがあり内容がよかった
Ｑ３　今後の市原市の婚活イベントの設定についてお伺いします。
①　対象年齢はどれを希望しますか。
1.広い方がよい（20代～50代）　2.ある程度絞った方がよい（20代～30代、30代～40代など）
3.特にこだわりはない
②　実施場所の希望はありますか。
1.シティホテル（近隣市を含む）　2.ウェディングハウス　3.公共施設　4.特に希望はない　5.その他（　）
Ｑ４　市が実施する婚活イベント全般について、御意見や御感想をお寄せください。

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