小児慢性特定疾病指定医育成研修参加申込書

平成２８年度第２回小児慢性特定疾病指定医育成研修
参加申込書
送信先　：　大分県健康づくり支援課　がん・難病対策班　（担当）吉原
FAX：０９７－５０６－１７３５
申込締切：２月１７日（金）
日時：平成２９年２月２６日（日）　１７時～１９時
場所：大分県庁　別館　８４会議室
該当するほうに○をしてください。
参加する　・　参加しない
（理由について下記■の質問にお答えください）
ふりがな
指定医番号（ある方のみ）
氏名
勤務先
医療機関名
勤務先住所
連絡先
（電話番号）
〒
FAX番号
備考
■研修に参加しない理由について、いずれかに○をお願いします。
⇒育成研修修了証の写を提出してください
１、　他都道府県等で同様の研修を受講済
⇒受講後、育成研修修了証の写を提出してください
２、　他都道府県等で同様の研修を受講予定
⇒専門医認定証等の写を提出してください
３、　指定医登録以降に学会等の専門医資格等を取得
４、　平成29年4月1日以降、大分県又は大分市の小児慢性特定疾病指定医登録の必要がない
理由 ① 主たる勤務地の変更のため　② 医療意見書を記載しないため　③ その他（　）
５、その他（　）

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