食物アレルギー個別調査依頼書（PDF形式87キロバイト）

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船橋市立一宮少年自然の家　食物アレルギー個別対応依頼書
宿泊日　２月１８日～２月１９日
主催事業　「自然観察とうどん作りの集い」
食物アレルギー
ある方の氏名
保護者氏名
連絡先電話
ＦＡＸ番号
連絡可能時間帯　時～　時～時
※アレルギーを起こす食品の（　）内に☓を記入してください。
アレルゲン
小麦粉（　）
⇒
⇒ パスタ類　麺類　パン　ホットケーキ　その他　(
卵　（　）
乳　（　）
⇒ 卵料理
(
(
(
(
⇒ 野菜コロッケ
(
(
⇒ 牛肉
豚肉
⇒ ごま油
大豆　（　） ⇒ 豆腐
味噌
その他　(
フルーツ
)
)
フライ類　スパゲッティーサラダ
)
)
)
(
）)
)
)
シュウマイ
→ オイスターソース
その他　（　(
(
(
)
)
)
→ ハヤシルウ
ゼリー
フライ類　マーガリン
ハンバーグ　→ パン　杏仁豆腐
その他
ホットケーキ
（　）
鶏肉
その他　(
ごま　（　）
フライ類　（　）カレールウ　(
(
ハンバーグ　（　）コンソメ　→
醤油　(
)
その他　( )
(
(
(
その他　(
肉　類（　）
)
)
)
)
つなぎや成分として含まれる食品
(
(
マヨネーズ
→
その他
パン　(
（　）ホットケーキ (
魚介類（　） ⇒ 魚名　(（
甲殻類（　）エビフライ
ゼラチン（　）
→
主に使用している食品
⇒ フルーツ名
)
(
(
)
)
（　）
（　）
（　）
(
)
コンソメ
)
(
) ドレッシング (
) ふりかけ
(
) その他
) （
その他　（　醤油　→ )
その他　（　→
カレールウ（りんご成分）
いちごジャム
その他のアレルギー・ご要望等ございましたらご記入ください。
ウインナー
ハム
ふりかけ
ハヤシルウ
コンソメ
(
(
(
(
(
)
)
)
）
)
)
）
)
)
)
)
)
(
)
(
)
））
(
)
(
)
(
)
））
(
)
））
（　）
（　）ソース（りんご成分）　（　）

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