診断書

施設名
児童名
生年月日㍻　年　月　日
診　断　書
（生年月日）
昭和・平成　年　月　日　生
（氏名）
（病名）
加療の方法 □投薬のみ
□通院
□往診
□入院
□その他（　）
傷病の程度 □絶対安静
□常時看護人必要
□乳幼児保育不可能
□その他（　）
加療見込期間
平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　まで
上記のとおり診断します。
平成　年　月　日　（住所）
（医師名）
㊞
（※）保護者の疾病等や家族の看護等で保育が必要な場合に、医師に診断書を作成してもらってください。

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