平成２９年度　山口市学校図書館指導員希望調書（登録書）
平成２９年　月　日
ふりがな
生年
月日
氏名
昭和
平成
年　月　日
年齢　歳
（平成２９年４月１日現在）
写　真
山口市内にお住まいの方は、居住地
の小学校区を記入してください。
〒
住所
小学校区
自宅 （　）　－　電話
携帯
-
-
※　希望順を数字で記入
希望 （　）　小学校
校種 （　）　中学校
（　）　どれでもよい
運転免許
自家用車
（　）　有
（　）　有
（　）　無
（　）　無
大学　学部　学科
最終
学歴
大学院　専攻
昭和　・　平成　年　月　（　卒業　・　修了　）
（　）司書
資　格
（　）司書教諭（校種・教科：　）
（　）その他：
学校図書
館への思
い、考え等
氏　名
続柄
勤　務　校
教育関係
＜参考＞
お子様が、山口市立小中学校に在籍の場合は、
学校名・新学年を御記入ください。
近親者
期　間
勤　務　先　（職名等）
年　月　日 ～　年　月　日
職　歴
年　月　日 ～　年　月　日
年　月　日 ～　年　月　日
年　月　日 ～　年　月　日
※本登録書及び添付書類の記載事項は、本事業任用事務にのみ使用します。
※本登録書の提出時に、司書資格所有を証明できる書類の写しを添付してください。

物件名 事業者名

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