様式第12号

様式第12号(第10条関係)
年
宇陀市長
月
様
申請者
住所(所在地)
事 業 者
名
代 表 者
名
電 話 番
号
補助金交付請求書
年
月
日付け
第
号で交付額の確定のあった宇陀市空き家対
策・起業者支援事業補助金を次のとおり請求します。
請
求
額
円
振込先
金 融 機 関 名
口
フ
座
リ
種
ガ
別
ナ
口 座 名 義 人
普通 ・ 当座
口
座
番
号
日