職
氏
業
及
び
月
収
証
明
書
名
勤 務 先 課 職 名
最
区　分
近
年　月
年　月
採 用 年 月 日
１
年　月
年
間
年　月
に
年　月
お
年　月
け
年　月
る
年　月
給
与
年　月
平成　年　月　日
支
年　月
給
年　月
額
年　月
計
給　料
扶　養
手　当
通　勤
手　当
賞　与
その他
手　当
計
平
均
月
収
額
円
扶
養
人
上 記 の と お り 勤 務 し ， 給 与 し たこ と を 証 明 し ま す。
平成　年　月　日
事業主又は所属長
㊞
数
人