様式第11号(第7条関係) 富山市斎場使用料減免申請書 年 月 日 (あて先)富山市長 住 所 氏 名 印 （ 様分） 富山市斎場の使用料を減免願いたく申請します。 記 【斎場名】 火 葬 場 □富山市斎場 □北部斎場 □大沢野斎場 □婦負斎場 【種別】 □12歳以上 □12歳未満 □死産 【斎場名】 使用又は使用 胞 衣 及び 産 汚物焼却場 予定施設名 式 会 □富山市斎場 □婦負斎場 【種別】 □身体の一部 場 階 m2 階 m2 館 【富山市民】 □ 0円(12歳以上・12歳未満・死産・身体の一部) 【立山町民】 使 用 料 の額 □15,000円(12歳以上) □12,000円(12歳未満) □ 9,000円(死産) 【そ の 他】 □その他( □ 9,720円(身体の一部) 円) □ 富山市民であるため 減 免 還 付の 理 由 □ 立山町民であるため □ その他（ ）
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