記載例 様式第20号の2(第16条関係) 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前承認申請書 フ リ ガ ナ イワタ タロウ 被保険者氏名 磐田 太郎 生 年 月 日 保険者番号 222117 被保険者番号 ○○○○○○○○○○ 大正○○年○○月○○日生 性 別 男 ・ 女 所 磐田市国府台○○-○ 住 電話番号○○○○−○○−○○○○ 住宅の所有者 磐田 次郎 本人との関係( 弟 ) 手すりの取付け 段差の解消 業 改修の内容・ 箇所及び規模 消費税込の改修費用 改 修 費 用 見 積 額 者 名 ○○株式会社 着工予定日 平成○○年○月○○日 完成予定日 平成○○年○月○○日 105,000円（税込） 磐田市長 上記のとおり居宅介護(介護予防)住宅改修の事前承認を受けたいので、関係書類を添え て申請します。 平成○○年○○月○○日 申請者 (本人) 住所 磐田市国府台○○-○ 氏名 磐田 太郎 電話番号 ○○○○-○○-○○○○ 印 代筆の場合でも被保険者氏名を記入 添付書類 法人の場合、社印が必要 ① 住宅改修が必要と認められる理由書 個人業者の場合、代表者が必要 ② 工事費見積書 ③ 施工前写真 写真に日付が必要 ④ 改修場所がわかる平面図 ⑤ 住宅の所有者の承諾書(当該被保険者本人と住宅の所有者が異なる場合) 磐田市記入欄 保険料納付状況 未納保険料 有・無 滞納保険料 有・無 支給方法 償還払 ・ 受領委任払 備考
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