Fragebogen für zukünftige
Patientinnen und Patienten
der HELIOS Kliniken Bad Grönenbach.
Guten Tag,
wir freuen uns darauf, Sie bald in den HELIOS Kliniken Bad Grönenbach begrüßen zu
dürfen!
Der Erfolg Ihrer Rehabilitation liegt uns besonders am Herzen.
Bitte nehmen Sie sich deshalb etwas Zeit, den folgenden Fragebogen sorgfältig auszufüllen,
und bringen Sie ihn am Anreisetag zusammen mit anderen wichtigen medizinischen
Unterlagen mit. Wir empfehlen Ihnen, diese Unterlagen griffbereit in Ihrem Handgepäck
mitzuführen.
Es handelt sich dabei um wichtige Informationen, die wir bereits an Ihrem Anreisetag für die
Planung Ihrer Rehabilitation benötigen.
Vielen Dank!
HELIOS Kliniken Bad Grönenbach I Revisionsnr. 001/12.2016
Angaben zur Ihrer Person
Name, Vorname: __________________________________________________________________________
Anschrift:
__________________________________________________________________________
Geburtsdatum:
___________________________ Handynummer:
Telefonnummer: ___________________________
E-Mail:
_____________________________
_____________________________
Kontaktperson im Notfall
Name, Vorname: _______________________________ Telefonnummer: __________________________
Anschrift:
__________________________________________________________________________
In welcher Beziehung stehen Sie zu dieser Person (Partner/-in, Familie, Freund/-in…)? ____________
Krankenkasse
Name:
_______________________________ Telefonnummer: _________________________
Anschrift:
_________________________________________________________________________
Hausarzt / Bezugsarzt
Name:
_______________________________ Telefonnummer: _________________________
Anschrift:
_________________________________________________________________________
Fachrichtung:
_________________________________________________________________________
HELIOS Kliniken Bad Grönenbach I Revisionsnr. 001/12.2016
Fragebogen zur Vorbereitung Ihrer psychotherapeutischen Aufnahmeuntersuchung
Datum: __________________
Name, Vorname: __________________________________________
Geburtsdatum: ______________
Aktuelle berufliche Tätigkeit: _______________________________________________________________
Welche Beschwerden veranlassten Sie zur Beantragung einer Psychosomatischen Rehabilitation?
Wann und in welchem Zusammenhang sind Ihre Beschwerden zum ersten Mal aufgetreten?
Worin sehen Sie die Ursache Ihrer Beschwerden?
Wie wirken sich Ihre Beschwerden in Ihrem Alltag aus (in Beruf, Familie, Freizeit,…)?
Welche Diagnose(n) wurden bezüglich Ihrer Beschwerden gestellt?
HELIOS Kliniken Bad Grönenbach I Revisionsnr. 001/12.2016
Sind oder waren Sie in ambulanter oder stationärer psychotherapeutischer, psychiatrischer,
neurologischer oder nervenärztlicher Behandlung?
Art der Erkrankung
von - bis
Fachrichtung
1. _________________________________________________ __________________ ___________________
2. _________________________________________________ __________________ ___________________
3. _________________________________________________ __________________ ___________________
4. _________________________________________________ __________________ ___________________
Bitte benutzen Sie bei Bedarf ein Extrablatt für weitere Angaben.
Konsumieren Sie Alkohol, Nikotin oder Drogen? Falls ja, wie häufig und in welchen Mengen?
Bitte beschreiben Sie in wenigen Worten die Atmosphäre in Ihrer Ursprungsfamilie, d.h. zu und
zwischen Ihren Eltern und Geschwistern (z.B. herzlich, kühl, vertrauensvoll,…) und familiäre
Besonderheiten (z.B. Ehescheidung, Todesfälle,…).
Welche besonderen Ereignisse gab es, die sich prägend auf Ihr Leben auswirkten (z.B. Eheschließung,
Geburt von Kindern, Gewalt- oder Verlusterfahrungen,…)?
Welche konkreten Rehabilitationsziele möchten Sie erreichen (z.B. Erschöpfung überwinden,
Arbeitsfähigkeit wiedererlangen, bessere Selbstfürsorge üben,…)?
Was ist Ihnen sonst noch wichtig mitzuteilen?
HELIOS Kliniken Bad Grönenbach I Revisionsnr. 001/12.2016
Fragebogen zu Ihrer beruflichen Situation
Datum: __________________
Name, Vorname: __________________________________________
Geburtsdatum: ______________
Aktuelle berufliche Tätigkeit: _______________________________________________________________
Schulabschluss: ____________________________________________
Jahr: ______________
Erlernter Beruf: ___________________________________________________________________________
Bitte führen Sie in zeitlicher Reihenfolge die wichtigsten Stationen Ihres Berufslebens auf.
Tätigkeit / Position
von - bis
1. ______________________________________________________________
_______________________
2. ______________________________________________________________
_______________________
3. ______________________________________________________________
_______________________
4. ______________________________________________________________
_______________________
Bitte benutzen Sie bei Bedarf ein Extrablatt für weitere Angaben.
Bitte nennen und beschreiben Sie Ihren aktuellen bzw. letzten sozialversicherungspflichtigen
Arbeitsplatz (Tätigkeit, Position, Arbeitsumfang, Arbeitszeiten, Arbeitsorganisation,…).
Beeinträchtigen Ihre aktuellen Beschwerden Sie in Ihrer beruflichen Tätigkeit? Falls ja, wie?
Sind Veränderungen an Ihrem Arbeitsplatz geplant? Falls ja, welche?
Mit welchem Verkehrsmittel erreichen Sie Ihren Arbeitsplatz? Wie viel Zeit benötigen Sie dafür?
HELIOS Kliniken Bad Grönenbach I Revisionsnr. 001/12.2016
Waren Sie in den letzten 12 Monaten krankgeschrieben?
Art der Erkrankung
von - bis
Wochen insgesamt
1. _______________________________________________
__________________
________________
2. _______________________________________________
__________________
________________
3. _______________________________________________
__________________
________________
4. _______________________________________________
__________________
________________
Bitte benutzen Sie bei Bedarf ein Extrablatt für weitere Angaben.
Sind Sie aktuell krankgeschrieben? Falls ja, seit wann und aufgrund welcher Erkrankung?
Haben Sie einen Antrag auf die Gewährung von Sozialleistungen (z.B. Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben ("berufliche Rehabilitation"), Erwerbsminderungsrente,…) gestellt?
Besteht bei Ihnen ein Grad der Behinderung (GdB)? Falls ja, in welchem Umfang?
HELIOS Kliniken Bad Grönenbach I Revisionsnr. 001/12.2016
Fragebogen zur Vorbereitung Ihrer ärztlichen Aufnahmeuntersuchung
Datum: __________________
Name, Vorname: __________________________________________
Geburtsdatum: ______________
Aktuelle berufliche Tätigkeit: _______________________________________________________________
Alter: _____________
Größe: ______________
Gewicht: ______________
Welche Beschwerden veranlassten Sie zur Beantragung einer Psychosomatischen Rehabilitation?
(Bitte nochmals notieren.)
Haben Sie weitere gesundheitliche Probleme, Erkrankungen oder Folgezustände von Unfällen oder
Operationen, die Sie heute noch beeinträchtigen? Falls ja, welche?
Bitte unterstreichen Sie Zutreffendes, falls Sie zusätzlich an einer der folgenden Erkrankungen leiden.
HNO: Heuschnupfen, chronischer Schnupfen,
Nasennebenhöhlenentzündungen
Ohren: Schwerhörigkeit, Ohrgeräusche, Hörsturz
Augen: Kurz-, Weitsichtigkeit, Grüner Star
Herz: Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen
Magen: Schleimhautentzündung, Geschwüre
Darm: Reizdarm, chron. Darmentzündung
Gallenblase: Gallensteine, Entzündung
Leber: Hepatitis, Zirrhose
Niere: Nierenbeckenentzündung, Nierensteine
Lunge: Entzündung, Tuberkulose, Asthma, chron.
Bronchitis, Lungenembolie
Blase: Blasenentzündung, Prostataleiden
Unterleib: Entzündungen, Myome
Schilddrüse: Über-, Unterfunktion, Hashimoto
Gicht: Harnsäureerhöhung
Diabetes Mellitus
Blut: Blutarmut, Leukämie, Bluthochdruck
Haut: Neurodermitis, Schuppenflechte
Gefäßleiden: Krampfadern, Thrombose
Krebserkrankungen
HIV
Bewegungsapparat: chron. Rückenschmerzen,
Bandscheibenvorfall, Arthrose, Ischias
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Befinden Sie sich aktuell in ärztlicher oder fachärztlicher Behandlung? Falls ja, aufgrund welcher
Erkrankung, seit wann und in welcher Fachrichtung (z.B. Neurologie, Orthopädie,…)?
Art der Erkrankung
von - bis
Fachrichtung
1. _______________________________________________
_________________
_________________
2. _______________________________________________
_________________
_________________
3. _______________________________________________
_________________
_________________
4. _______________________________________________
_________________
_________________
Bitte benutzen Sie bei Bedarf ein Extrablatt für weitere Angaben.
Bitte notieren Sie die Namen der Medikamente, die Sie einnehmen.
Regelmäßige Einnahme
Dosierung
(Angabe in mg)
Schema
(morgens-mittags-abends-zur Nacht)
Bedarfsweise Einnahme
Dosierung
(Angabe in mg)
Warum und wie häufig?
Bitte benutzen Sie bei Bedarf ein Extrablatt für weitere Angaben.
Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:
Appetit:
kg zu/ab
Durst:
Stuhlgang:
Wasserlassen:
Schlaf:
rstopfung
normal
Haben Sie Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten? Falls ja, worauf?
Konsumieren Sie Alkohol, Nikotin oder Drogen? Falls ja, wie häufig und in welchen Mengen?
(Bitte nochmals notieren.)
Vielen Dank! Wir freuen uns auf Sie in Bad Grönenbach!
HELIOS Kliniken Bad Grönenbach I Revisionsnr. 001/12.2016
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