Geburtshilfe im Dialog •• Congress Centrum Mannheim 24. – 25. März 2017 Senden an: Congressorganisation Pro Medico · Postfach 1331 · D-67108 Mutterstadt oder per Fax: +49.1805.342526 oder online: www.Geburtshilfe-im-Dialog.de Post-/Fax-Anmeldung inkl. 10,– Euro Bearbeitungsgebühr * Buchen Sie günstiger über Internet auf der Congress-Homepage! Anmeldung und Gebühren (inkl. Kaffeepausen und Mittagsimbiss!) ❏ Geburtshilfe im Dialog Bitte ankreuzen und leserlich in Druckbuchstaben ausfüllen – Danke! Frühbucherpreis bis 15.01.2017 ab 16.01.2017 ❏ Congresskarte 24.– 25.03.2017 175,- Euro* 200,- Euro* 145,- Euro 170,- Euro Geburtshilfe im Dialog Congresskarte für Mitglieder: Congresspreis DGHWi, DHV, BfHD, ÖHG, SHV, DGGG, BVF, AGG, NATUM >> (Buchung nur über Congress-Homepage!) 120,- Euro Congresskarte Dialogbuchung: 120,- Euro Arzt/Ärztin & Hebamme melden sich gemeinsam an >> (Buchung nur über Congress-Homepage!) ❏ Tageskarte ❍ 24.03. oder ❍ 25.03.2017 Geburtshilfe im Dialog Gruppenbuchungen Congresskarte Gruppenanmeldung 2 TN Gruppenanmeldung 3 TN Gruppenanmeldung 4 TN Gruppenanmeldung 5 bis 10 TN 125,- Euro* 140,- Euro* >> (Buchung nur über Congress-Homepage!) je je je je 145,135,125,115,- Euro Euro Euro Euro ❏ Sonderpreis Congresskarte 24.– 25.03.2017 60,- Euro* 145,135,125,115,- Euro Euro Euro Euro 70,- Euro* Werdende Hebammen / StudentInnen Bitte fügen Sie dieser Anmeldung eine Bestätigung bei, dass Sie berechtigt sind diesen Sonderpreis in Anspruch zu nehmen, ansonsten wird der jeweils gültige Normalpreis berechnet. Hiermit melde ich mich verbindlich an: Hebamme ❏ Arzt/Ärztin ❏ Sonstige ❏ Titel ............................. Name | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Vorname | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Straße | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Land | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | PLZ - Wohnort | | | | | | - | | | | | | | | | | | | | | | | E-Mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Tel. Privat/Dienst | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Fax Privat/Dienst | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Sie erhalten nach der Anmeldung eine Rechnung. Die zur Kenntnis genommenen allgemeinen Congressbedingungen (inkl. Anmelde-, Rücktritt-, Haftungsausschlussbedingungen) laut aktueller, Internetausschreibung (www.Geburtshilfe-im-Dialog.de), akzeptiere ich als verbindlich mit meiner Unterschrift. Ich bin einverstanden, dass meine Daten für tagungsrelevante Zwecke gespeichert werden dürfen. Anspruch auf Congressgebührenerstattung nur bei Congressabsage durch den Veranstalter. Termin-, Programm- oder Referentenänderungen bleiben dem Veranstalter – auch kurzfristig – vorbehalten. Wir empfehlen die Angabe einer E-Mail-Adresse, damit Sie alle wichtigen Informationen zu Ihrer Congressbuchung sowie später wichtige Informationen zu Einlasskarten, Congress-Programm und Ihrem Congress-Zertifikat erhalten. ✗ Ort, Datum, Unterschrift Geburtshilfe im Dialog •• Congress Centrum Mannheim 24. – 25. März 2017 Anmeldung Anmeldung Congressveranstaltung 24. – 25. März 2017 Bitte Vorder- und Rückseite (!) per Fax an: +49.1805.342526 oder beidseitige Anmeldung im Fensterkuvert versenden. Bestätigung zur berechtigten Inanspruchnahme der ermäßigten Congressgebühren für werdende Hebammen und StudentenInnen (oder senden Sie uns eine Immatrikulationsbescheinigung) Hiermit bestätigen wir, dass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zum Zeitpunkt der Congressveranstaltung vom 24. – 25. März 2017: Geburtshilfe im Dialog, an der Hebammenschule / Akademie / Fachhochschule / Universität ordentlich eingeschrieben ist. .......................................................................................... D-67108 Mutterstadt Postfach 1331 Geburtshilfe im Dialog & TCM im Dialog Stempel / Unterschrift der Institution Pro Medico Congressorganisation Ort / Datum
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