Antrag für Energieausweis41.83 kB

VERBRAUCHSAUSWEIS - Wohngebäude
1. Angaben zum Gebäude in das Formular eintragen.
2. Formular unterzeichnen.
3. Energieausweis wird bestellt.
Felder, die mit * gekennzeichnet sind, müssen ausgefüllt werden (Pflichtfelder)
Auftraggeber / Rechnungsanschrift
01
Firma:
02
Anrede / Name: *
03
Straße / Hausnummer: *
04
Postleitzahl und Ort: *
05
Ihre E-Mail-Adresse: *
06
Ihre Telefonnummer:
Allgemeine Angaben zum Gebäude
Adresse des Gebäudes nur falls abweichend von der Rechnungsanschrift
07
Straße / Hausnummer:
08
Postleitzahl und Ort:
09
Gebäudetyp: *
Einfamilienhaus, freistehend
10
Mehrfamilienhaus, freistehend
11
Doppelhaushälfte
12
Reihenendhaus
Reihenmittelhaus
Weitere Angaben zum Gebäude
14
Wohnfläche: *
15
Baujahr Gebäude: *
Letzte bauliche
Änderung:
16
17
Baujahr Wärmeerzeuger: *
18
Anzahl Wohnungen: *
m²
(Jahr)
(Anzahl der Geschosse ohne Dach- und
19Vollgeschosse:
Kellergeschoss)
Fensterlüftung
19
Lüftung: *
Lüftungsanlage mit Wärmerückgewinnung
Schachtlüftung
a
Lüftungsanlage ohne Wärmerückgewinnung
19
Kühlung: *
b
Ja
Nein
Ja
20
Ist der Keller beheizt? *
keine Wohnfläche
21
Nein
22
Kein Keller
Bereits durchgeführte energiesparende Maßnahmen
Wohnfläche
Diese Angaben sind freiwillig und helfen Modernisierungshinweise auf Ihr Gebäude abzustimmen
energiesparenden Maßnahmen wurden bereits durchgeführt?
23
Dämmung Dach / Decke
24
Dämmung Fassade
25
Dämmung Kellerdecke
26
Fenstererneuerung
27
Heizungserneuerung
28
Nutzung erneuerbarer Energien
29
keine
Energieverbrauchsmengen (mind. der letzten 3 Heizperioden)
30
Energieträger * / Einheit: *
Heizperiode (Monat / Jahr)
31
2010 -
2011
32
2011 -
2012
33
2012 -
2013
34
2013 -
2014
35
Warmwasser enthalten? *
Mengenangaben (Verbrauch) *
Ja
Nein
Anlass der Aufstellung des Energieausweises
36
Vermietung / Verkauf
37
Modernisierung (Änderung / Erweiterung)
38
Sonstiges (freiwillig)
Bild von Ihrem Gebäude
Hier haben Sie die Möglichkeit, eine Bilddatei (*.BMP, *.JPG, *.JPEG, *.GIF, *.PNG) von Ihrem G
versenden. Das Bild wird dann in den Energieausweis kostenlos eingebaut.
39
Bemerkungen
Hier können Sie gerne ergänzende Angaben wie z.B. weitere Energieverbräuche,
Leerstände, Erneuerbare Energien etc. machen. Sie können das Feld auch gerne zur Bestellung
zusätzlicher Druckexemlare des Energieausweises verwenden.
40
Erklärung:
Voraussetzung für die Gültigkeit des Energieausweises sind möglichst genaue
Angaben. Ich habe alle Daten nach bestem Wissen und Gewissen ermittelt und
eingegeben.
_______________________
Ort, Datum
_____________________________
Unterschrift

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