Antrag

Sportplakette des Landes Nordrhein-Westfalen für das Jahr 2017
Der/ Die ___________________________ schlägt folgende Person für die Verleihung
der Sportplakette des Landes Nordrhein-Westfalen im Jahr 2017 vor.
Name: _______________________
Vorname: _______________________
Geburtsdatum: _______________________
Geburtsort: _______________________
Postleitzahl: ____________
Wohnort: _______________________
Straße: ____________________________________________
Beruf: _____________________________________________
Name und Vorname der Lebenspartnerin/des Lebenspartners:
___________________________________________________
1. Hervorragende sportliche Leistungen als Aktive/r:
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2. Besondere Verdienste bei der Wahrnehmung von Ehrenämtern im Sport,
bezogen auf einen Verein, auf Verbands-, Kreis-, Bezirks-, Landes- und
Bundesebene:
3. Bisherige Ehrungen:
4. Darüber hinausgehendes Engagement (Schwerpunkt: Darstellung besonderer
Verdienste)
____________________________
Ort, Datum
____________________________
Antragssteller/in
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