A N T R AG auf Hilfe in besonderen Lebenslagen nach dem NÖ Sozialhilfegesetz 2000 Hilfe in besonderen Lebenslagen durch: Eingangsvermerk: Beihilfe Darlehen Zweck: Hilfe bei Gewalt durch Angehörige oder für Obdachlose Erforderliche Unterlagen: Unterlagen: siehe beiliegende Übersicht! 1. Angaben zum Antragsteller Zutreffendes bitte ankreuzen Personaldaten Familienname Vorname Hauptwohnsitz (PLZ/Ort/Straße/Nr.) Geburtsname Geschlecht Versicherungsnummer Geburtsdatum weiblich männlich Geburtsort Familienstand ledig verheiratet Staatsbürgerschaft eingetragene Partnerschaft Sachwalter geschieden verwitwet getrennt lebend Haushaltsgemeinschaft Lebensgemeinschaft derzeit krankenversichert bei Hauptwohnsitz im letzten Jahr von Telefonnummer bis seit wie oben ja nein (bitte nachstehende Rubrik ausfüllen) Anschrift E-Mail-Adresse Adresse Einkommensverhältnisse Nettoeinkommen auszahlende Stelle Einkommen aus Erwerbstätigkeit mtl. € Leistungen des Arbeitsmarktservice mtl. € Pensions- / Rentenleistungen mtl. € Krankengeld / Wochengeld mtl. € Kinderbetreuungsgeld mtl. € Unterhalt mtl. € Sonstiges mtl. € (Arbeitslosengeld, Notstandshilfe, Pensionsvorschuss, Beihilfe zur Deckung des Lebensunterhaltes) Familienbeihilfe ja nein Erhöhungsbetrag zur Familienbeihilfe Wird Pflegegeld bezogen ja, Stufe ja nein Vermögensverhältnisse z.B. Girokonto, € Bankinstitut BIC od. BLZ Bausparvertrag, Lebensversicherung, etc. Sonstige Vermögenswerte z.B. Aktien, Wertpapiere, KFZ, etc. Grundbesitz Grundbuchsnummer 2. Angaben zur Wohnsituation Ich / Wir wohne(n) in einem Eigenheim Genossenschaftswohnung Mietobjekt Sonstiges Höhe monatliche Miete / Nutzungsentgelt € Betriebskosten (ohne Betriebskosten) Ich erhalte für das Wohnen einen Zuschuss ja, mtl. € nein ja, mtl. € nein nein 3. Mit dem Antragsteller wohnen im gemeinsamen Haushalt: ► Familienname Vorname Versicherungsnummer Verwandtschaftsverhältnis Geburtsdatum krankenversichert nein ja, bei Einkommen (aus Erwerbstätigkeit, Pension, ALG, NH, NÖ Familienhilfe, Unterhalt, ja nein etc.) Einkommensart (Erwerbseinkommen, Nettobetrag in €: auszahlende Stelle: Leistung des AMS, Pension, etc.). Vermögen Bankinstitut € BIC od. BLZ z.B. Girokonto, Bausparvertrag, Lebensversicherung, etc. Sonstige Vermögenswerte z.B. Aktien, Wertpapiere, KFZ, etc. Grundbesitz Grundbuchsnummer ► Familienname Vorname Versicherungsnummer Verwandtschaftsverhältnis Geburtsdatum krankenversichert nein ja, bei Einkommen (aus Erwerbstätigkeit, Pension, ALG, NH, NÖ Familienhilfe, Unterhalt, ja nein etc.) Einkommensart (Erwerbseinkommen, Nettobetrag in €: auszahlende Stelle: Leistung des AMS, Pension, etc.). Vermögen € Bankinstitut z.B. Girokonto, Bausparvertrag, Lebensversicherung, etc. Sonstige Vermögenswerte z.B. Aktien, Wertpapiere, KFZ, etc. Grundbesitz Grundbuchsnummer BIC od. BLZ ► Familienname Vorname Versicherungsnummer Verwandtschaftsverhältnis Geburtsdatum krankenversichert nein ja, bei Einkommen (aus Erwerbstätigkeit, Pension, ALG, NH, NÖ Familienhilfe, Unterhalt, ja nein etc.) Einkommensart (Erwerbseinkommen, Nettobetrag in €: auszahlende Stelle: Leistung des AMS, Pension, etc.). Vermögen Bankinstitut € BIC od. BLZ z.B. Girokonto, Bausparvertrag, Lebensversicherung, etc. Sonstige Vermögenswerte z.B. Aktien, Wertpapiere, KFZ, etc. Grundbesitz Grundbuchsnummer ► Familienname Vorname Versicherungsnummer Verwandtschaftsverhältnis Geburtsdatum krankenversichert nein ja, bei Einkommen (aus Erwerbstätigkeit, Pension, ALG, NH, NÖ Familienhilfe, Unterhalt, ja nein etc.) Einkommensart (Erwerbseinkommen, Nettobetrag in €: auszahlende Stelle: Leistung des AMS, Pension, etc.). Vermögen € Bankinstitut z.B. Girokonto, Bausparvertrag, Lebensversicherung, etc. Sonstige Vermögenswerte z.B. Aktien, Wertpapiere, KFZ, etc. Grundbesitz Grundbuchsnummer BIC od. BLZ ► Familienname Vorname Versicherungsnummer Verwandtschaftsverhältnis Geburtsdatum krankenversichert nein ja, bei Einkommen (aus Erwerbstätigkeit, Pension, ALG, NH, NÖ Familienhilfe, Unterhalt, ja nein etc.) Einkommensart (Erwerbseinkommen, Nettobetrag in €: auszahlende Stelle: Leistung des AMS, Pension, etc.). Vermögen Bankinstitut € BIC od. BLZ z.B. Girokonto, Bausparvertrag, Lebensversicherung, etc. Sonstige Vermögenswerte z.B. Aktien, Wertpapiere, KFZ, etc. Grundbesitz Grundbuchsnummer ► Familienname Vorname Versicherungsnummer Verwandtschaftsverhältnis Geburtsdatum krankenversichert nein ja, bei Einkommen (aus Erwerbstätigkeit, Pension, ALG, NH, NÖ Familienhilfe, Unterhalt, ja nein etc.) Einkommensart (Erwerbseinkommen, Nettobetrag in €: auszahlende Stelle: Leistung des AMS, Pension, etc.). Vermögen € Bankinstitut z.B. Girokonto, Bausparvertrag, Lebensversicherung, etc. Sonstige Vermögenswerte z.B. Aktien, Wertpapiere, KFZ, etc. Grundbesitz Grundbuchsnummer BIC od. BLZ 4. Aushaftende Verbindlichkeiten: Schulden ja nein Wenn ja, in welcher Höhe? Ursache? 5. Früher bezogene Sozialhilfeleistungen: Haben Sie bereits einmal eine Unterstützungsleistung der Sozialhilfe in Anspruch ja genommen? nein Wenn ja, wo und in welcher Höhe? Zeitpunkt der Auszahlung? 6. Förderungen durch andere Behörden / Organisationen: Wurden bei einer anderen Behörde / Organisation eine Förderung beantragt oder ja bewilligt? nein Wenn ja, wo und in welcher Höhe? Zeitpunkt der Auszahlung? 7. Kontodaten: Die Anweisung der NÖ Sozialhilfe soll auf nachstehendes Konto erfolgen: Bankinstitut BIC IBAN Kontoinhaber 8. Erklärungen / Verpflichtungen Ich erkläre ausdrücklich, • dass meine Angaben wahr und vollständig sind; • dass meine Daten zum Zweck der Prüfung meiner Hilfebedürftigkeit automationsunterstützt verwendet werden dürfen. Ich verpflichte mich, dass • alle Umstände, die eine Änderung des Leistungsanspruches zur Folge haben könnten, insbesondere Änderungen der Einkommens- und Vermögens-, der Wohn- und der Familienverhältnisse binnen vier Wochen der Behörde anzuzeigen sind; • ich meine Arbeitskraft in zumutbarer Weise einsetzen werde; • ich mein Einkommen und verwertbares Vermögen einsetzen werde; • ich Ansprüche gegen Dritte verfolgen werde. Ich nehme zur Kenntnis, dass • falsche o d e r u n w a h r e Angaben oder das Verschweigen maßgebender Tatsachen die Rückforderung der bezogenen Leistung bewirken können und Strafanzeige gegen mich erstattet werden kann. Datum Eigenhändige Unterschrift Des Antragstellers oder des Sachwalters Gemeindebestätigung Anmerkung: Bestätigung der Meldeangaben des Antragstellers und der im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen Datum Stampiglie / Unterschrift Beizulegende Unterlagen Folgende Unterlagen sind in Kopie anzuschließen: 1. Nachweise für Notwendigkeiten: • • • • Offene Rechnungen Kostenvoranschläge Vormietverträge Vereinbarung über die Kaution und Miete 2. Angaben zur Person: • Amtlicher Lichtbildausweis • Geburtsurkunde oder Staatsbürgerschaftsnachweis • bei EWR-Bürgern: fremdenpolizeiliche Anmeldebescheinigung • bei Nicht-EWR-Bürgern: Aufenthaltsbewilligung, Asylbescheid • Vollmachten (Sachwalterschaftsbeschluss, Vertretungsvollmacht) • Heiratsurkunde / Partnerschaftsurkunde • Scheidungsurteil oder Vergleichsausfertigung (jeweils mit Rechtskraftvermerk) 3. Vermögen: 3.1. Einkommens und Pflegegeldnachweise: • Lohnbestätigungen der letzten drei Monate ab Antragstellung (auch bei einer geringfügigen Beschäftigung) • Kontoauszüge der letzten drei Monate ab Antragstellung • AMS-Bezugsbestätigung • Pensions- und Rentenbestätigung • Bestätigung über Krankengeld, Wochengeld und Kinderbetreuungsgeld • Bestätigung über Pensionsvorschuss • Nachweise über Unterhaltsansprüche / Alimentationsansprüche • sonstige Einkommensbestätigungen (Leibrente, etc.) • Pflegegeldbescheid • Gewinn- und Verlustrechnung, Einnahmen-Ausgaben-Rechnung der letzten drei Monate 3.2. Vermögensnachweise: • Versicherungspolizzen (Sterbekostenversicherung, Lebensversicherung, etc.) • Sparbücher • Bausparverträge • Wertpapiere • Fonds • Fahrzeuge (PKW, LKW, Traktoren, etc.) • sonstiges Vermögen (Barvermögen, Schmuck, etc.) • Grundbuchsauszüge 4. Nachweise über Ausgaben und Zahlungen: • Mietvertrag / Genossenschaftsvereinbarung • Aktuelle Miet- und Betriebskostenvorschreibungen • Zahlungsbestätigung der laufenden Miete • Energiekostenabrechnungen (Gas / Strom / Holz / Öl etc.) • Nachweise über Alimentationszahlungen / Unterhaltszahlungen (Scheidungsvergleich) • Gebäudeversicherung (Polizze) • Rauchfangkehrerabrechnung • Abfallabrechnung (Müll) • Gemeindeabrechnungen (Wasser / Kanal)
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