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第３０回熊谷めぬま駅伝大会
【　選手変更届　】
１月　日提出
いずれかに○を記入
部　門
中学男子・中学女子・一般女子・一般混成・一般男子
チーム名
ﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（№）
代表者氏名
携帯電話：
変更前
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変更後
※　変更箇所へ記入〔変更しない箇所は、記入不要〕
ﾌﾘｶﾞﾅ
第１区
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ﾌﾘｶﾞﾅ
第２区
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ﾌﾘｶﾞﾅ
第３区
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ﾌﾘｶﾞﾅ
第４区
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ﾌﾘｶﾞﾅ
第５区
【大会事務局】
熊谷めぬま駅伝大会実行委員会
（総合政策部スポーツ振興課内）
FAX：０４８－５２５－９３３５
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