寄附申込書 私は、庄内町ふるさと応援寄附金を下記のとおり申し込みます。 平成 年 月 日 庄 内 町 長 宛 ご住所 〒 （ふりがな） ご氏名 ご連絡先 TEL Ｅメールアドレス 1 寄付金額 金 FAX 円 2 希望する寄附金の使途（希望する使途を一つ選択し□にチェック（☑）をお願いします） 寄附金の使途 具体的な内容 (１)産業活力日本一のまちづくり構想 (２)子育て教育日本一のまちづくり構想 (３)健康長寿日本一のまちづくり構想 農林水産業の担い手育成・確保/商業の振興による賑わいづくり/観光・交流 資源の充実・活用/定住・移住の促進に向けた取り組みの促進 子育て支援のサービスの充実/いのちを大切にし、よりよい生き方や志を求 める教育の推進/青少年体験活動の充実/国際化に対応した人材の育成 高齢者支援推進体制の充実/地域医療体制の充実/生涯学習の充実と活力ある コミュニティの形成促進/スポーツ活動の普及促進 (４)安全・安心日本一のまちづくり構想 常備消防・救急体制の充実/交通安全施設等の整備充実/高齢者世帯等の除雪 の支援/バリアフリーのまちづくり (５)環境共生日本一のまちづくり構想 再生可能エネルギーの総合的な利活用/風車村整備事業の推進/公害・環境汚 染等の防止/ごみ処理体制の充実 (６) 特に希望はありません 町政一般に対する寄附として活用 3 寄附の入金方法 □ 全国のゆうちょ銀行・郵便局（後日、役場より振込手数料が無料となる専用の払込用紙を送付いたします。） □ 現金書留（以下の送付先にお願いします。※恐れ入りますが、料金はご負担願います。） 送付先 〒999-7781 山形県東田川郡庄内町余目字町132-1 庄内町 情報発信課「庄内町ふるさと応援寄附金担当」 4 その他（□にチェック（☑）をお願いします） ・ワンストップ特例申請書の送付 □ 希望する □ 希望しない ・庄内町への寄付は初めてですか？ □ はい □ いいえ （ 回目） ・ご寄附の内容(金額)やその使い道をホームページ等で公表いたしますが、その際に都道府県名とお名前を 公表してもよろしいですか？（当該個人情報は、ご寄附の内容等の公表以外には使用いたしません。） □ 公表してもよい □ 匿名を希望する ・庄内町ふるさと応援寄附金についてのお知らせメールの配信を希望しますか？（年に１・２回程度） □ 希望する（Eメールアドレス記載必須）□ 希望しない ・庄内町への応援メッセージ等をご自由にお書きください。 （ ） ・差し支えなければ、お答えください。庄内町に『ふるさと納税』をしようとした理由は何ですか？ ① 庄内町の出身である □ はい （出身集落 □ 東京庄内会の会員である） □ いいえ ② 親族・知人が庄内町にいる □ はい ③ イベントやメディアで庄内町を知ったから □ はい （具体的に： □ いいえ ） □ いいえ ④ その他（ 1 ） 記念品の選択は【二面】へ 問い合せ先(担当) 庄内町役場 情報発信課ふるさと納税担当 〒999-7781 山形県東田川郡庄内町余目字町132-1Tel 0234-42-0159 Fax 0234-42-0893 寄附金額に応じて、選択して数量をご記入下さい。（1回5万円以上のご寄附でAコースは最大5個まで選択可能） 記念品 No. 発送 時期 数量 1万円以上のご寄附でお選びいただけます A-62 マルハチお漬物１5品セット 随時 A-39 陽だまりのラズベリーセット 随時 Ａ-29 庄内町産ブランド食べ比べセット10㎏ 随時 A-24 北月山荘宿泊券 随時 Ａ-30 庄内産つや姫10㎏セット 随時 Ａ-92 友好町復興支援！志津川ゆでたこセット 随時 Ａ-66 庄内産つや姫無洗米10㎏セット 随時 A-41 友好町復興支援！大容量わかめセット 随時 Ａ-31 庄内産はえぬき15㎏ 随時 A-42 友好町復興支援！海烹撰7点セット 随時 Ａ-76 はえぬき無洗米12㎏ 随時 A-64 友好町復興支援！南三陸町特産物とミニモアイ像 随時 Ａ-32 庄内町産特別栽培米玄米はえぬき10㎏ 随時 Ａ-68 よく燃える庄内の薪 20kg×2箱 随時 Ａ-34 つや姫5㎏と浅漬けセット 随時 A-74 蛸釣り用ルアー「蛸卍」4個セット 随時 Ａ-35 三元豚晩御飯セット 随時 A-77 庄内町産はえぬきめだか米10kg 随時 B-1 庄内ゴルフ倶楽部1ラウンドチケット（ランチ付き） 随時 A-83 めだか米5kgと日本酒セット 随時 B-2 ハーブ研究所 無添加石けん5点セット 随時 Ａ-84 食彩玉手箱（つや姫5kgと季節の食材セット） 随時 B-3 ハーブ研究所 赤ちゃんコスメ3点セット 随時 Ａ-85 つや姫5㎏と通のカレーセット 随時 B-6 A-96 スペシャルコシヒカリ8ｋｇ 随時 B-7 A-97 立谷沢の清流米セット 随時 A-93 春限定！笹巻＆しそ巻セット H29.3 以降順次 Ｃ-1 月山ワイン6本セット A-94 春限定！手作り笹巻食べ比べセット H29.3 以降順次 Ｃ-2 日本酒飲み比べ6本セット 随時 A-95 夏限定！あんちゃ豆（枝豆） H29.8 以降順次 Ｃ-3 手づくり 槙島ほうき H29.4月 頃発送 A-37 あまるめ乾麺セット 随時 A-98 最上川ポーク「ハムギフト」 随時 A-99 最上川ポーク「味噌漬・粕漬けセット」 随時 Ｄ-1 月山ワイン12本セット 随時 随時 Ｄ-3 天然ヒバのコースターセット 随時 A-11 三元豚ボリューム満点セット 随時 D-18 《定期便》2～6月つや姫無洗米10㎏セット※ 2月 ～6月 A-36 高品質庄内豚あまるめ育ちセット 随時 D-28 《定期便》2～6月つや姫10㎏セット※ 2月 ～6月 A-13 庄内豚のおかずセット 随時 D-38 《定期便》2～6月はえぬき15㎏※ 2月 ～6月 A-14 日本海寒だら汁セット H29.１ 中旬 D-48 《定期便》山形のうまい米！食べ比べ定期便※ 2月 ～6月 A-15 産直新鮮野菜と加工品セット 随時 D-58 庄内の地酒定期便 やまと桜ほろ酔いセット※ 2月 ～6月 A-61 きまぐれ母ちゃんの国産牛と三味豚ﾊﾝﾊﾞｰｸﾞ 随時 D-68 庄内の地酒定期便 鯉川酒造ほろ酔いセット※ 2月 ～6月 Ａ-62 マルハチお漬物15品セット 随時 A-18 庄内名物丸もちセット 随時 A-89 玄米100%のお餅「もち玄健」4kg 随時 A-91 ハーブ入りピクルス酢とハーブソルト 随時 A-19 醤油と味噌の調味料セット 随時 A-70 ハナブサ醤油しょうゆセット 随時 A-80 ハナブサの樽入りみそ10kg（赤つぶみそ） 随時 A-86 ハナブサ醤油の味比べ味噌セット 随時 A-65 つや姫玄米ビールプリンセスエール 随時 A-21 吟醸飲み比べセット 随時 Ｉ-2 A-38 本格米焼酎庄内の雫 随時 ■カタログにあり上記以外の品物をご希望の方はご利用ください■ A-104 鯉川酒造純米大吟醸セット 随時 コース A-58 ひまわり園の焼菓子セット 随時 - A-72 ひまわり園 米粉スイーツセット 随時 - A-60 はらぺこファームフルーツソースギフト 随時 - A-100 最上川ポーク「しゃぶしゃぶセット」 2万円以上のご寄附でお選びいただけます 友好町復興支援！ 豪華アワビ6杯セット(冷凍便） 友好町復興支援！ 海産物デラックス13品セット（冷凍便） 随時 随時 3万円以上のご寄附でお選びいただけます 随時 C-18 月山の名水！ブナの水音（1年間定期便）※ 2月中旬 から順次 5万円以上のご寄附でお選びいただけます ※ブナの水音（1年間定期便）…入金期限 1/31 ※つや姫(無洗米含む）の定期便…入金期限 1/31 ※はえぬきの定期便…入金期限 1/31 ※食べ比べ定期便…入金期限 1/31 ※地酒の定期便…入金期限 1/31 入金期限日を過ぎると2月から５か月間の定期便になる場合がございます。 10万円以上のご寄附でお選びいただけます Ｅ-1 船下りと秘湯の宿を訪ねて（旅行） G-1 Kチェア（作：桑原信之） 随時 20万円以上のご寄附でお選びいただけます 50万円以上のご寄附でお選びいただけます 桑原信之の座卓（限定数1） 品物名 ■期間限定の記念品や数量が限られている記念品は、受付を終了している場合がございます。予めご了承ください。 ■ご寄附の領収から、記念品の発送まで通常で２～３週間程度頂戴しております。 お申込みは混み合う時期、記念品については別途お時間を頂戴する場合があります。予めご了承ください。 ■記念品の送付先は、寄附申請者のご住所に限らせて頂きます。 ■記念品発送日時の指定は出来ません。（発送時期の目安 上旬：1日～10日 中旬：10日～20日 下旬：20日～31日） ☆その他、詳しい記念品の内容は庄内町ホームページまたはカタログをご覧ください. 問い合せ先(担当) 庄内町役場 情報発信課ふるさと納税担当 〒999-7781 山形県東田川郡庄内町余目字町132-1Tel 0234-42-0159 Fax 0234-42-0893 数量
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