第４４号様式 年 愛知県大府市長 月 日 殿 契約者 住 所 （所在地） 氏 名 印 （名称及び代表者名） 部分払請求書 十 億 億 千 万 ただし、下記委託の出来形 委 託 百 万 十 万 万 千 パーセントに対する受託料の第 百 十 円 回部分払金 名 施設等の名称 委 託 場 所 契約締結日 年 契 約 金 額 支 払 方 法 月 日 金 口 座 振 替 円 金 融 機関名 預金 種目 銀行 金庫 農協 普通 当座預金 その他 貯蓄預金 本店 支店 出張所 本所 支所 代理店 口座 番号 金融機関 番 号 口座名義人 （カタカナ） 請求金額内訳 前払金受領年月日 備考 回 出来形パ 数 ーセント １ ２ ３ 年 月 部分払受領済額 日 前払金受領額 前払金からの差引額 金 今 回 請 求 額 訂正又は抹消した箇所には押印すること。ただし、金額の訂正は、不可。 金額の数字は、アラビア数字を用い、頭に「金」を記入すること。 前払金からの差引額の円未満の端数は、切り上げること。 円 備 考
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