里見香奈後援会 入会申込書 申込年月日 平成 会 員 区 分 □ 一般会員 □ 一般会員（中学生以下） □ 法人会員 （ 年 月 日 ）口 上記の該当する□にチェックを入れてください。 ふりがな ※ 性別 氏名または法人名 ※ 生年月日 郵便番号 － 男 女 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 法人会員は※印の記載は不要です。 住所 固定電話 － － FAX － － 携帯電話 － － 連絡先 Ｅメール ＠ ※ご記入いただきました個人情報につきましては、当後援会活動についてのみ利用させていただきます。 里見さんへの 応援メッセージ など （入会に当たって、里見さんへの応援・激励メッセージをお寄せください。） 受付 事務局記載欄 平成 年 月 日 データ入力 担当 平成 年 備考 《入会申込書送付先》 〒693-0021 出雲市塩冶町 1298 番地 3 里見香奈後援会 行 電話 080-2925-1078 《年会費振込先》 島根県農業協同組合（７７０８） 出雲市役所支店（０２８） 普通 サ ト ミ カ ナ コウエンカイ カイチョウ キタジマタケノリ ００１０６２２ 里見香奈 後 援 会 会 長 北 島 建 孝 ※年会費の振込については、別途納入のお願いをします。 月 日
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