第１号様式 競争入札参加資格審査申請書(建設工事） 平成 年 月 日 受 付 番 号 （左枠内記入は不要） 防府市長 松浦正人 様 住 申請者 所 商号又は名称 代表者氏名 印 （実印） 建設工事の競争入札参加資格の審査を関係書類を添えて申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ない ことを誓約します。 担当者氏名 電 Ｆ 話 Ａ Ｘ メールアドレス 第２号様式（市内業者用） 入札参加資格審査申請総括表(市内業者用） （記入しないこと） 区分 経営事項審査申請時 コード 許可番号 業者コード 入札参加資格審査申請時 コード 許可番号 許可年月日 年 月 経営事項審査基準日 年 月 日 日 （主たる営業所） フ リ ガ ナ 商号又は名称 代表者 役 職 電話番号 ― ― ＦＡＸ番号 ― ― ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 郵 便 番 号 747 ― 所 在 地 防府市 自治会組織名 （兼業の内容） 兼業の有無 資本金 無→１ 有→２ 千円 建設業労働災害防止協会加入の有無 法人個人の別 法人→１ 個人→２ 無→１ 有→２ 総職員数 建設業従事職員数 技術職員数 人 人 一般事業主行動計画策定の届出の有無 無→１ 有→２ その他の職員数 人 会社合併の有無 無→１ 有→２ 合併年月日 年 月 日 入札参加資格申請業種 「申請業種」欄に○印を記入してください。その際、「許可区分」欄の特（特定）又は般（一般）のいずれか 該当を○で囲んでください。 なお、経過措置により「とび・土工・コンクリート工事」の入札参加資格で「解体工事」の入札参加資格を申 請される場合は、コード290の「解体工事」の項目で「申請業種」欄に○印を記入し、「許可区分」欄につい ては、「とび・土工工事業」で受けている許可の区分を○で囲んでください。 コード 許可区分 ０１０ 特 ０２０ 申請 業種 建設工事の種類 コード 許可区分 般 土木一式工事 １１０ 特 般 特 般 建築一式工事 １２０ 特 ０３０ 特 般 大工工事 １３０ ０４０ 特 般 左官工事 申請 業種 建設工事の種類 申請 業種 コード 許可区分 建設工事の種類 鋼構造物工事 ２１０ 特 般 熱絶縁工事 般 鉄筋工事 ２２０ 特 般 電気通信工事 特 般 ほ装工事 ２３０ 特 般 造園工事 １４０ 特 般 しゅんせつ工事 ２４０ 特 般 さく井工事 １５０ 特 般 板金工事 ２５０ 特 般 建具工事 ０５０ 特 般 とび・土工・コンク リート工事 ０６０ 特 般 石工事 １６０ 特 般 ガラス工事 ２６０ 特 般 水道施設工事 ０７０ 特 般 屋根工事 １７０ 特 般 塗装工事 ２７０ 特 般 消防施設工事 ０８０ 特 般 電気工事 １８０ 特 般 防水工事 ２８０ 特 般 清掃施設工事 ０９０ 特 般 管工事 １９０ 特 般 内装仕上工事 ２９０ 特 般 解体工事 １００ 特 般 タイル・れんが・ブ ２００ ロック工事 特 般 機械器具設置工事 第２号様式（準市内業者及び市外業者用） 入札参加資格審査申請総括表（準市内業者及び市外業者用） （記入しないこと） 区分 業者コード 経営事項審査申請時 コード 許可番号 入札参加資格審査申請時 許可年月日 コード 許可番号 年 月 日 経営事項審査基準日 年 月 日 （主たる営業所） フ リ ガ ナ 商号又は名称 代表者 役 職 電 話 番 号 ― ― ＦＡＸ番号 ― ― ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 郵便番号 所 在 地 資 本 金 ― 建 設 業 従 事 職 員 数 総職員数 技術職員数 人 千円 法人個人の別 その他の職員数 人 人 法人→１ 個人→２ （受任営業所等） フ リ ガ ナ 営業所名称 受任者の役職 電 話 番 号 ― ― ＦＡＸ番号 ― ― 電 話 番 号 ― ― ＦＡＸ番号 ― ― ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 郵便番号 所 在 地 ― （市内の営業所等）市内に営業所等がある場合には記入してください。 郵便番号 所 在 地 747 ― 防府市 フ リ ガ ナ 名 称 代表者役名 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 防府市においての法人市民税課税の有無 有 無 （有無欄のいずれかに○印を記入） 経営事項審査申請業種 該当する業種について、枠内に１又は２を記入してください。準市内業者及び市外業者については、経営事項審 査を申請している業種全てを本市における入札参加資格として登録します。 経 営 事 項 審 査 申 請 業 種 土建大左 と 石屋電管 タ 鋼筋ほ し 板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 特定…１ 一般…２ （該当業種名の下に １又は２を記入のこと） 経過措置により「とび・土工・コンクリート工事」の入札参加資格で「解体工事」の入札参加資格申請をする場合 は、下記の枠内に１又は２を記入してください。解体工事で経営事項審査を申請し上記「経営事項審査申請業種」 の枠内に数字を記入をしている場合は、下記の枠内の記入は不要です。 なお、記入する数字は、とび・土工工事業における許可の種類を記入してください。（特定：１、一般：２） 経過措置による解体工事への入札参加申請 ※ 解体工事の申請については、記載要領P５を御確認ください 第 18 号様式 資本関係・人的関係に関する調書 平成 年 月 日 住所 商号又は名称 代表者氏名 実印 １ 資本関係に関する事項 （１）親会社(会社法第２条第４号の規定によるもの。）の有無 親会社の商号又は名称 ［ 有 ・ 無 ］ 所 在 地 （２）子会社(会社法第２条第３号の規定によるもの。）の有無 子会社の商号又は名称 ［ 有 ・ 無 ］ 所 在 地 （３）（１）に記載した親会社の他の子会社の有無 子会社の商号又は名称 ［ 有 ・ 無 ］ 所 在 地 （注） 親会社・子会社について、記載すること。ただし、子会社又は子会社の一方が更生会社又は再生手続 きが存続中の会社である場合は除く。 ２ 人的関係に関する事項 役員等の兼任の有無 ［ 有 ・ 無 ］ 当社の役員等 役 職 氏 名 兼任先及び兼任先での役職等 商号又は名称 所 在 地 役 職 （注） 役員等の兼任について、記載すること。ただし、会社の一方が更生会社又は再生手続きが存続中の会 社である場合は、当該会社の管財人を現に兼ねている場合のみ記載すること。 なお、「役員等」とは、代表取締役、取締役（社外取締役を含む）及び執行役（代表執行役を含む）並び に会社更生又は民事再生の手続きが存続中である会社の管財人をいう。監査役及び執行役員は「役員 等」に含まれない。 ※ 親会社、子会社等の資本関係の有無、又は役員等の兼任の有無について、変更があった場合には、 その内容を速やかに届け出ること。 第３号様式(その１） 施 工 実 績 調 書 会社名 市内業者及び準市内業者の方で、入札参加資格申請業種の中に「とび・土工・コンクリート工事」、「電気工事」、「管 工事」、「塗装工事」及び「機械器具設置工事」がある場合のみ下記に回答してください。 過去１０年間に公共又は民間及び元請又は下請を問わず施工した実績のある工事について、「施工した実績のある 工事」欄の工事名を○で囲んでください。 建設工事の種 コード 類（申請業種） 建設工事の内容 足場の組立て、機械器具・建設 資材等の重量物の運搬配置、 鉄骨等の組立て、工作物の解体 等工事を行う工事 くい打ち、くい抜き及び場所打ち ぐいを行う工事 土砂等の掘削、盛上げ、締固め とび・土工・コ 等を行う工事 ０５０ ンクリート工事 コンクリートにより工作物を築造 する工事 施工した実績のある工事 とび工事 ひき工事 足場等仮設工事 重量物の揚重運搬配置工事 鉄骨組立て工事 コンクリートブロック工事据付工事 工作物解体工事 くい工事 くい打ち工事 くい抜き工事 場所打ちぐい工事 土工事 掘削工事 根切り工事 発破工事 盛土工事 コンクリート工事 コンクリート打設工事 コンクリート圧送工事 プレストレストコンクリート工事 地すべり工事防止工事 地盤改良工事 ボーリンググラウト工事 その他基礎的ないしは準備的工 事 土留め工事 仮締切り工事 吹付け工事 道路付属物設置工事 捨石工事 外溝工事 はつり工事 発電設備工事 送配電線工事 引込線工事 変電設備工事 ０８０ 電気工事 発電設備、変電設備、送配電設 備、構内電気設備等を設置する 工事 構内電気設備（非常用電気設備を含む。）工事 照明設備工事 電車線工事 信号設備工事 ネオン装置工事 ０９０ 管工事 １７０ 塗装工事 冷暖房、空気調和、給排水、衛 生等のための設備を設置し、又 は金属製等の管を使用して水、 油、ガス、水蒸気等を送配する ための設備を設置する工事 塗料、塗材等を工作物に吹付 け、塗付け又ははり付ける工事 冷暖房設備工事 冷房冷蔵設備工事 空気調和設備工事 給排水・給湯設備工事 厨房設備工事 衛生設備工事 浄化槽工事 水洗便所設備工事 ガス管配管工事 ダクト工事 管内更生工事 塗装工事 溶射工事 ライニング工事 布張り仕上げ工事 鋼構造物塗装工事 路面標示工事 プラント設備工事 運搬機器設置工事 内燃力発電設備工事 200 機械器具の組立て等により工作 機械器具設 物を建設し、又は工作物に機械 置工事 器具を取付ける工事 集塵機器設置工事 給排気機器設置工事 揚排水機器設置工事 ダム用仮設備工事 遊技施設設置工事 舞台装置設置工事 サイロ設置工事 立体駐車場設備工事 ※この調書は指名の際の重要な参考資料になりますので、記入には御留意ください。 第３号様式（その２） 施 工 実 績 調 書（とび・土工） 会社名 市内業者の方で、入札参加資格申請業種として「とび・土工・コンクリート工事」を希望される方は下記工事 についての実績を回答してください。 交通安全施設（ガードレール、ガードパイプ、カーブミラー等） 注文者 元請又は 工事名 下請の別 （具体的施工内容） 請負代金の額 （千円） 着工年月日 完成年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 フェンス設置工事（防球ネット・フェンス） 注文者 元請又は 工事名 下請の別 （具体的施工内容） 請負代金の額 （千円） 着工年月日 完成年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 1 過去10年間の施工実績のうち直近の代表的なものを記載すること。(公共工事・民間工事） 2 下請工事については、「注文者」の欄には、直接注文した元請人の商号又は名称を記載 し、「工事名」の欄には、下請工事名を記載すること。 3 「具体的施工内容」の欄は（ ）書きとし、例として「（ガードレール、反射鏡設置）」 のように具体的に記載すること。 第３号様式（その３） 施 工 実 績 調 書（塗装） 会社名 市内業者の方で、入札参加資格申請業種として「塗装工事」を希望される方は下記路面標示についての実 績及び路面標示施工機械の保有状況を回答してください。 路面標示施工の実績 元請又は 工事名 下請の別 （具体的施工内容） 注文者 請負代金の額 （千円） 着工年月日 完成年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 1 過去10年間の施工実績のうち直近の代表的なものを記載すること。 2 下請工事については、「注文者」の欄には、直接注文した元請人の商号又は名称を記載し、 「工事名」の欄には、下請工事名を記載すること。 路面標示施工機械の保有状況 施工機械 保有の 有無 マーカー車 有・無 手押し・手引き施工機 有・無 ※ 保有の有無を丸で囲んでください。 施工機械 溶解釜 (その他) 保有の 有無 有・無 第３号様式（その４） 施 工 実 績 調 書（解体） 会社名 市内業者の方で、入札参加資格申請業種として「解体工事」を希望される方は解体工事についての実績 を回答してください。 建物等解体工事 注文者 元請又は 下請の別 工事名 （具体的施工内容） 請負代金の額 （千円） 着工年月日 完成年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 1 過去10年間の施工実績のうち直近の代表的なものを記載すること。(公共工事・民間工事） 2 下請工事については、「注文者」の欄には、直接注文した元請人の商号又は名称を記載 し、「工事名」の欄には、下請工事名を記載すること。 3 「具体的施工内容」の欄は（ ）書きとし、例として「（RC造解体）」のように具体的に 記載すること。 第４号様式（その１） 市内の営業所等の体制、位置図及び写真（その１） 営業所等の名所 所 在 地 防府市内の営業所等の体制図（職・氏名を記入すること） 技術職員 人 事務職員 人 位 置 図 第４号様式（その２）） 市内の営業所等の体制、位置図及び写真（その２） ここに事務所の外観写真を貼付してください ※ 看板等、会社名のわかるものを含めて撮影してください ここに事務所の内観写真を貼付してください 第５号様式 営業所一覧表 名 称 営 業 所 許可を受けた建設 電 話 番 号 所 在 地 業又は登録を受け （ F A X 番 号 ） て い る 事 業 （主たる営業所） （その他の営業所） 計 箇所 記載要領 1 「名称」の欄には、本店又は支店若しくは常時建設工事等の請負契約等を締結する事務所を記載 すること。 2 「許可を受けた建設業又は登録を受けている事業」の欄には、建設業者の場合にあっては，許可を 受けている建設業のうち当該営業所において営業する建設業の種類ごとに建設業法施行規則第２ 条に定める別記様式第１号の別表中（ ）内で示された建設業の略業で記載すること。 第６号様式（その１） 資 格 技 術 者 数 調 会社名 記載要領 ※この様式は指名の際の重要な参考資料となりますので、記入には御留意ください。 ① 人数欄には，免許・資格を有する者の人数を記入すること。（延べ人数とする） ② 同じ免許で１級と２級の両方を取得している者については，１級の人数欄に計上する。 法律 建設業法 建築士法 技術士法 電気工事 士法電気 事 業 法 消 防 法 職業能力 開発促進 法 コード 111 212 113 214 215 216 120 221 222 223 127 228 129 230 133 234 137 238 239 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 256 258 168 169 171 271 164 264 172 272 173 273 166 266 174 274 175 275 176 276 170 270 177 277 人数 免許・資格 一級建設機械施工技士 二級 〃 （第1種～第6種） 一級土木施工管理技士 二級 〃 （土木） 二級 〃 （鋼構造物塗装） 二級 〃 （薬液注入） 一級建築施工管理技士 二級 〃 （建築） 二級 〃 （躯体） 二級 〃 （仕上げ） 一級電気工事施工管理技士 二級 〃 一級管工事施工管理技士 二級 〃 一級造園施工管理技士 二級 〃 一級建築士 二級 〃 木造 〃 建設 〃 「鋼構造及びコンクリート」 農業「農業土木」 電気・電子 機械 〃 「流体工学」又は「熱工学」 上下水道 〃 「上下道及び工業用水道」 水産「水産土木」 森林「林業」 〃 「森林土木」 衛生工学 〃 「水質管理」 〃 「廃棄物管理」 第一種電気工事士 第二種 〃 電気主任技術者（第1種～第3種） 甲種消防設備士 乙種 〃 建築大工（1級） 〃 （2級） 型枠施工（1級） 〃 （2級） 左官（1級） 〃 （2級） 法律 178 278 179 279 180 280 181 281 182 282 183 283 184 〃 免許・資格 築炉・築炉工（1級） 〃 （2級） ブロック建築・ブロック建築工（1級) 〃 （2級） 石工・石材施工・石積み（1級） 〃 （2級） 鉄工・製罐（1級） 〃 （2級） 鉄筋組立て・鉄筋施工（1級） 〃 （2級） 工場板金（1級） 〃 （2級） 板金「建築板金作業」・建築板金「内外装板金作業」・ 板金工「建築板金作業」（1級） 284 185 285 186 286 187 287 188 職業能力 288 開発促進 189 法 289 190 290 191 291 167 192 292 193 〃 （2級） 板金・板金工・打出し板金（1級） 〃 （2級） かわらぶき（1級） 〃 （2級） ガラス施工（1級） 〃 （2級） 塗装・木工塗装・木工塗装工（1級） 〃 （2級） 建築塗装・建築塗装工（1級） 〃 （2級） 金属塗装・金属塗装工（1級） 〃 （2級） 噴霧塗装（1級） 〃 （2級） 路面標示 畳製作・畳工（1級） 〃 （2級） 内装仕上げ施工・カーテン施工・天井仕上げ施工・床 仕上げ施工・表装・表具・表具工（1級） 293 194 294 195 〃 （2級） 熱絶縁施工（1級） 〃 （2級） 建具製作・建具工・木工・カーテンウォール施工・サッ シ施工（1級） 295 196 296 197 297 198 298 061 062 063 064 099 259 265 （一財）建築保全センター 〃 （2級） 造園（1級） 〃 (2級） 防水施工（1級） 〃 （2級） さく井（1級） 〃 （2級） 地すべり防止工事士 建築設備士 計装 基幹技能者 その他 電気通信主任技術者 給水装置工事主任技術者 舗装施工管理技術者（１級） 〃 （２級） 建築仕上げ改修施工管理技術者 （公社）ロングライフビ ル推進協会 建築仕上げ診断技術者 とび・とび工・コンクリート圧送施工（１級） （２級） ウェルポイント施工（1級） 〃 （2級） 空気調和設備配管（1級） 〃 （2級） 給排水衛生設備配管（1級） 〃 （2級） 配管・配管工（1級） 〃 （2級） 建築板金「ダクト板金作業」（1級） 〃 （2級） タイル張り・タイル張り工（1級） 〃 （2級） コード 人数 電気通信事業法 水道法 （一社）日本道路 建設業協会 第６号様式(その２) 資格技術者数調付表（技術者名簿） 技術者氏名 生年月日 資格名称 登録番号 登録日 有効期限 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ※舗装施工管理技術者(1級）（2級）、建築仕上げ改修施工管理技術者、建築仕上げ診断技術者の資格取得者がある場合は上記名簿に必要事項を記 入してください。 第７号様式 建 （建設工事の種類） 注 文 者 設 工 事 経 歴 書 工事 元請又は 下請の別 工 事 名 配置技術者名及び役職 氏 名 役 職 工事場所のある 都道府県名 請 負 代 金 の 額 千円 着 工 年 月 完成又は完成予定年月 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 記載要領 1 この表は、建設業法の別表上覧に掲げる建設工事の種類ごとに作成すること。 2 この表は、直近２年間の主要な完成工事及び直前２年間に着工した主な未完成工事について記載すること。 3 下請工事については、「注文者」の欄には，直接注文した元請人の商号又は名称を記載し、「工事名」の欄には下請工事の名称を記載すること。 4 配置技術者名については、その工事に配置した技術者の氏名及びそのときの役職（監理技術者、主任技術者、現場代理人等）を記入すること。 第８号様式 技 術 者 経 歴 書 法令による免許等 技術者氏名 生年月日 最終学校名 専攻学科名 名 称 取得年月日 監理技術者 経験年数 登録番号 資格者証交付番号 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 第１９号様式 建 設 業 従 事 職 員 名 簿 平成 年 月 日 防府市長 松浦 正人 様 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印（実印） 次に掲げる者については、申請日時点で雇用期間を定めることなく常時雇用されている者であることを証明 します。 1 建設業従事職員の内訳 技術関係職員の数 職種 人数 （Ａ） （Ｃ） （Ｂ） 人 人 計（50人以内） 人 人 ２ 建設業従事職員の名簿 第１９号様式の２のとおり 【記入要領】 ・ 入札参加資格審査申請日において建設業に従事している職員（雇用期間を定めることなく常時雇用 されている者に限る。）について記載すること。 なお、本様式の内容については、「建設工事競争入札参加資格者等級区分」の「市評価点数」におけ る「③その他の項目」の「イ 技術職員評点」での評価項目とするため、第２号様式で記入した総職員数 にかかわらず、最大５０人まで（職種は問わない）記入すること。 なお、記入した職員については、常時雇用していることが確認できる書類を添付すること。 例） ・直近の健康保険・厚生年金保険資格取得確認および標準報酬決定通知書の写し ・健康保険被保険者証の写し ・雇用保険被保険者資格取得等確認通知書の写し ・ 「職種」欄は、下記により記入すること。 (1) 建設業法第７条第２号イからハまで又は同法第１５条第２号イ若しくはハに該当する者に ついては、「Ａ」と記入すること。 (2) (1)に規定する者以外の技術職員については、「Ｂ」と記入すること。 (3) 事務職員については、「Ｃ」と記入すること。 第１９号様式の２ 建 設 業 従 事 職 員 名 簿 番号 氏名 生年月日 雇用年月日 1 年 月 日 年 月 日 2 年 月 日 年 月 日 3 年 月 日 年 月 日 4 年 月 日 年 月 日 5 年 月 日 年 月 日 6 年 月 日 年 月 日 7 年 月 日 年 月 日 8 年 月 日 年 月 日 9 年 月 日 年 月 日 10 年 月 日 年 月 日 11 年 月 日 年 月 日 12 年 月 日 年 月 日 13 年 月 日 年 月 日 14 年 月 日 年 月 日 15 年 月 日 年 月 日 16 年 月 日 年 月 日 17 年 月 日 年 月 日 18 年 月 日 年 月 日 19 年 月 日 年 月 日 20 年 月 日 年 月 日 21 年 月 日 年 月 日 22 年 月 日 年 月 日 23 年 月 日 年 月 日 24 年 月 日 年 月 日 25 年 月 日 年 月 日 職種 ※ 生年月日及び雇用年月日は和暦で記載すること。 第１９号様式の２ 建 設 業 従 事 職 員 名 簿 番号 氏名 生年月日 雇用年月日 26 年 月 日 年 月 日 27 年 月 日 年 月 日 28 年 月 日 年 月 日 29 年 月 日 年 月 日 30 年 月 日 年 月 日 31 年 月 日 年 月 日 32 年 月 日 年 月 日 33 年 月 日 年 月 日 34 年 月 日 年 月 日 35 年 月 日 年 月 日 36 年 月 日 年 月 日 37 年 月 日 年 月 日 38 年 月 日 年 月 日 39 年 月 日 年 月 日 40 年 月 日 年 月 日 41 年 月 日 年 月 日 42 年 月 日 年 月 日 43 年 月 日 年 月 日 44 年 月 日 年 月 日 45 年 月 日 年 月 日 46 年 月 日 年 月 日 47 年 月 日 年 月 日 48 年 月 日 年 月 日 49 年 月 日 年 月 日 50 年 月 日 年 月 日 職種 ※ 生年月日及び雇用年月日は和暦で記載すること。 第９号様式 主要取引金融機関一覧表 政府関係金融機関 普 通 銀 行 長期信用銀行 株式会社商工組合中央金庫 信用金庫・信用協同組合 その他金融機関 記入要領 1 「政府関係金融機関欄」は、独立行政法人住宅金融支援機構、株式会社日本政策金融公庫又は 株式会社日本政策投資銀行等について記入すること。 2 各金融機関とも、本所、本社、本店、支所、支店、営業所、出張所等の区別まで記入すること （例・・・・・○○銀行○○支店） 第１３号様式 誓 約 書 年 月 日 防府市長 松浦 正人 様 申請者 住 所 氏 名 印 (実印） 私は、成年被後見人、被保佐人又は破産者で復権を得ないもののいずれにも該当しない ことを誓約します。 第２０号様式 暴力団等の排除に関する誓約書 平成 防府市長 年 月 日 様 実 住 印 所 商号又は名称 代表者氏名 代表者生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 性 別 年 月 日 男・女 私は、防府市が防府市暴力団排除条例（以下「条例」という。）に基づき、市の事務 又は事業により暴力団を利することとならないようにするため、暴力団員又は暴力団 若しくは暴力団員と密接な関係を有する者を入札、契約等から排除していることを認 識した上で、これを了解し、下記事項について、誓約いたします。 なお、これらの事項と相違することが判明した場合には、契約解除等の防府市が行 う一切の措置について異議の申し立てを行いません。 また、誓約事項の確認のため、防府市が山口県警防府警察署等に対し、関係情報の 照会を行うことについて承諾します。 記 １ 次のい ずれ にも 該当 いた しま す。 (1) 代 表 者 又 は 個 人 が 条 例 第 ２ 条 第 ２ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 （ 以 下 「 暴 力 団 員 」 と い う。）ではないこと。 (2) 法 人 で あ る 場 合 の 役 員 又 は 使 用 人 若 し く は 個 人 で あ る 場 合 の 使 用 人 の う ち に 暴 力 団員に該当する者がいないこと。 ２ １の各号に該当するものが条例第２条第１号に規定する暴力団若しくは暴力団員と 密接な関係を有する者でないこと。 ※防府市内に営業所等がある場合、提出が必要です。 ＜課税・納税状況調査に関する同意書の提出について＞ 防府市内に本店・支店・営業所等がある場合、防府市税「滞納のないことの証明書」 の提出をお願いしています。防府市では、市内に本社がある業者は市内業者、市外に本 社がある業者は市外業者、市外に本社はあるが、市内に支店・営業所等があり、防府市 で法人市民税が課税されている業者は、準市内業者の扱いとしています。準市内業者に ついて、これまでは、「滞納のないことの証明書」を提出していただくことにより、法 人市民税の課税の有無を確認していましたが、平成２７年４月から「滞納のないことの 証明書」の様式が変更になり、「滞納のないことの証明書」だけでは、個々の税の課税 状況の確認ができなくなりました。このことから、入札参加資格の確認のため、課税状 況の有無についても調査する必要があります。 また、本社・支店・営業所等の防府市税の課税・納税状況の有無についても併せて調 査する必要がありますので、同意書の提出をお願いします。 ※同意書の印については、代表者の印鑑登録印となります。 受任者の設定をされている場合も、受任者印ではありませんので注意してください。 ～・～・～・～・～・～・～・～・～・ 課税・納税状況調査に関する同意書 防府市長 様 防府市の建設工事等入札参加資格審査申請書の提出に当たり、当社の本社・支 店・営業所等の防府市税（法人市民税、固定資産税、軽自動車税）の課税・納税 状況について調査することに同意します。 平成 年 月 日 所在地 商号又は名称 代表者氏名 印（実印） 第１１号様式 使 用 印 鑑 届 使 用 印 上記の印鑑は、防府市の発注する建設工事について、次に掲げる事項に 使用しますので届けます。 （１） 入札及び見積りへの参加 （２） 契約の締結 （３） 代金の請求及び受領 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 代 表 者 ㊞ (実印） ※実印を使用印とする場合も使用印欄に押印してください。 ※委任状を提出される場合は、使用印は受任者の印となります。 第１２号様式 建設業労働災害防止協会加入証明願 住 所 名称及び代表者名 又 は 氏 名 上記のものが、建設業労働災害防止協会の会員であることを証明願います。 平成 年 月 日 申請者 印 建設業労働災害防止協会山口県支部長 殿 証 明 書 証 ．第 ． 号 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 建設業労働災害防止協会山口県支部 支部長 印 分会長 第１０号様式(その１） 支店等委任 委 任 状（その１） 平成 年 月 日 防 府 市 長 様 実印 委任者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 私は、次の者を代理人と定め下記の権限を委任します。 記 1 受任者 住 所 受任者使用印 商号又は名称 代表者氏名 2 委任事項 1 2 3 4 5 入札及び見積りに関する事項 契約の締結に関する事項 代金の請求及び受領に関する事項 復代理人選任に関する事項 その他前各号に付帯する一切の事項 3 . 委任期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 第１０号様式(その２） 個人委任 委 任 状 私は、下記の者を代理人と定め次の権限を委任します。 １ 防府市発注工事の入札及び見積に関する一切の権限を委任します。 ２ 委 任 期 間 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 平成 年 月 日 防府市長 松浦 正人 様 委任者 住 所 商号又は名称 氏 名 印 代理人 住 所 氏 名 代理人 使用印 印 平成２９・３０年度小規模修繕契約希望業種調査について 平成２９・３０年度に小規模修繕の受注を希望される方は、小規模修繕契約希望業種調査票 の提出が必要です。 つきましては、下記要領をよく読まれ提出をお願いします。（今まで登録されていた方を含め て、調査票の提出が必要です。） ※希望された方については業者選定において参考とさせていただきますが、発注をお約束するものではありません。 １．小規模修繕の発注の範囲 小規模修繕の発注の範囲は、市が発注する小規模な市の施設の修繕で、１件の予定価格が３０万円未満の ものに限ります。 ２．対象者 防府市内に主たる営業所（本社、本店）を有している方で、次の条件に該当している方を対象とします。 ①平成２９・３０年度防府市建設工事入札参加資格を有していること。 ②入札参加資格審査において、希望業種に対応する業種の登録が有ること。 ただし、「建築一式」工事の入札参加資格を有している場合には、建築工事の附帯工事である「大工」「左 官」「ガラス」「板金」「建具」「内装」において、当該業種の建設業許可を有していない場合でも小規模修繕の 登録ができます。 ③入札参加資格審査において、防府市税の｢滞納のないことの証明｣が提出されていること。 ④希望する業種を履行するために必要な資格、免許等を有していること。 ３．調査票記載要領 ①希望業種は、裏面｢小規模修繕の種類及び具体例｣の業種を記入してください。 ②修繕の内容は、裏面｢小規模修繕の種類及び具体例｣の修繕の例示を参考に得意なものを記入してください。 ③夜間（午後８時頃まで）・休日の対応の可否については、可能な場合は｢可｣と記入してください。 ④希望業種については、自ら施工できる業種を得意（希望）順に記載してください。 ４．提出期限 平成２９年２月２８日（火）まで なお、調査票の受付は期限終了後も随時行います。 ５．有効期限 建設工事等入札参加資格の有効期間中（追加提出の場合は、提出日の翌月から） ※入札参加資格の更新毎に、新たに調査票の提出が必要となります。 ６．その他 ①防府市建設工事入札参加資格の資格制限、指名停止等を受けた場合は、発注できません。 ②業種の廃止及び希望の取下げをする場合は、その旨書面により届け出てください。 ７．申請書提出先 防府市入札検査室 （市役所３号館４階） 〒７４７－８５０１ 防府市寿町７番１号 電話：０８３５－２５－２１７７ ＦＡＸ：０８３５－２５－２１９９ 小規模修繕の種類及び具体例 № 業 種 修 繕 の 例 示 1 大 工 大工修繕・型枠修繕・造作修繕等 2 左 官 左官修繕・モルタル修繕・吹き付け修繕・とぎ出 し修繕・洗い出し修繕・ブロック、レンガ積み、タ イル張り等 3 電 気 構内電気設備・照明設備修繕・照明器具修繕・ 送配電設備修繕・受電盤、配電盤修繕等 4 管 冷暖房設備修繕・空調設備修繕・給排水、給湯 設備修繕・厨房設備修繕・水洗便所設備修繕・ ガス管配管修繕・ダクト修繕等 5 ガ ラ ス 6 板 金 板金加工取付修繕・建築板金修繕等 7 建 具 サッシ取付け・シャッター取付け・金属製、木製 建具取付け・ふすま取付け等 8 塗 装 塗装・ライニング・布張り仕上げ・路面標示等 9 内 装 インテリア修繕・天井仕上げ修繕・内装間仕切り 修繕・カーテン、ブラインド修繕・畳張替え等 10 土木関係 11 防 水 モルタル防水、シーリング、シート防水等 12 屋 根 瓦・スレート・金属薄板屋根ふき修繕等 13 タイル・れんが・ブロック 14 その他 ガラス取り付け等 防護柵、遊具、交通安全施設、土工等修繕 コンクリートブロック積み修繕、タイル張り修繕、 れんが積み修繕等 上記以外 防府市小規模修繕契約希望業種調査票 平成 年 月 日 防府市長 松浦 正人 様 住 所 商号又は名称 代表者職・氏名 印 防府市が発注する小規模修繕契約について、下記のとおり希望業種を申請します。 記 希望業種 （希望業種について、自ら施工できる業種を得意（希望）順に記載してください。） 希望順位 希望業種 修繕の内容 夜間・休日の対応の可否 休日 夜間 第１希望 第２希望 第３希望 第４希望 第５希望 第６希望 第７希望 第８希望 第９希望 第１０希望 ※夜間＝午後８時頃まで 注） ①希望業種は、記載要領の｢小規模修繕の種類及び具体例｣の業種を記入してください。 ②修繕の内容は、記載要領の｢小規模修繕の種類及び具体例｣の修繕の例示を参考に自ら履行可能なもの記入 してください。 ③夜間・休日の対応の可否については、可能な場合は｢可｣と記入してください。 第１４号様式 競争入札参加資格審査事項変更届 年 月 日 防府市長 様 （届 出 者） 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 下記のとおり、競争入札参加資格に係る審査事項等に変更が生じたので、関係書類を添えて届け出ます。 記 業 者 種 別 １ 建設業者 ２ 測量業者等 １ 許可番号若しくは許可年月日又は登録番号若しくは登録年月日 ２ 商号又は名称 ３ 代表者の氏名 変 更 事 項 ４ 営業所の名称又は所在地 ５ 使用印鑑 ６ 代理人 ７ その他（ ） 変 更 前 変 更 の 内 容 変 更 後 変更年月日 年 月 日 ※記入要領 「業者種別」欄及び「変更事項」欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。 第１５号様式 競争入札参加資格承継承認申請書 年 月 日 防府市長 様 （申 請 者） 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 許可を受けている建設業 登録を受けている事業 許可（登録） 番 号 （ 許可（登録） 年 月 日 ）第 年 号 月 下記のとおり、競争入札参加資格の承継の承認を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 記 許可を受けている建設業又 は登録を受けている事業 競 争 入 札 参 加 資 格 者 許 可 （登 録） 番 号 許 可 （登 録） 年 月 日 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 資 格 承 継 理 由 ※記入要領 「競争入札参加資格者」欄は、承認前のものを記入すること。 日 第１６号様式 経 営 事 項 引 継 書 項 目 変更前 変更後 許 可 （登 録） 番 号 第 号 第 号 許 可 （登 録） 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 建設業（登録事業）の種類 技 術 者 氏 名 自 己 資 本 額 千円 技術関係職員 事務関係職員 計 千円 技術関係職員 事務関係職員 計 職 員 数 人 人 機械装置 有形固定資産額（土地建物 等を除く） 人 千円 人 人 機械装置 車両運搬具 車両運搬具 工具・器具 工具・器具 その他 その他 計 計 人 千円 そ の 他 参 考 事 項 ※記入要領 １．「技術者氏名」欄は、建設業法第７条第２号又は同法第１５条第２号に掲げる者について記入すること。 （測量業者等にあっては記入不用） ２．変更後の「職員数」欄は、引き継がれた職員について記入すること。 上記のとおり相違ありません。 年 月 日 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 第１7号様式 競争入札参加資格再審査申請書 年 月 日 防府市長 様 （申 請 者） 住 所 商号又は名称 代表者氏名 会社更生法 更生手続 に基づく 民事再生法 開始の決定を受けましたので、貴市に係る 再生手続 建 設 工 事 公 共 測 量 土木関係建設コンサルタント業務 の競争入札参加資格の再審査を関係書類を添えて申請します。 建築関係建設コンサルタント業務 地 質 調 査 補 償 関 係 コンサルタント 業 務 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 印
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