様式第１号 競争入札参加資格確認申請書 記入例 入 札 日 平成 29 年 1 月 25 日 大分市長 佐藤 樹一郎 ※参加資格登録の際、入札契約に関す る権限の委任を受けている場合の例 殿 申請者 住 所 大分市中央町１－１－１ ○○○○○㈱大分支店 代表者氏名 支店長 （Tel 公告日 平成 29 年 1 月 10 日付けで公告のあった 097-555-1234 件 大分 Fax 名 二郎 ○○○ ○○㈱ 大分支店 長之印 商号又は名称 ㊞ 097-555-4321 ） 代表者印 文 283-ソフトウェアライセンス（情報政策課） の入札に係る競争入札参加資格に掲げる条件を全て満たしていますので、申請します。 ○代表者とは… 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合 は その支店 等 の代表者。 委 任 状 記入例 件 今般都合により 名 文 283-ソフトウェアライセンス（情報政策課） に関する一切の権限を の入札（見積） に委任しましたので連署をもってお届 けします。 受 任 者 名 (当 日 入 札 に く る 人 ) 入 札 日 平成 29 年 1 月 25 日 当日入札にくる人 受任者 住 所 入札書の㊞と同じ 商号又は名称 氏 代 委任者 表 名 住 所 氏 大分市長 佐藤 ㊞ 者 商号又は名称 契約担当者 ※シャチハタ印は不可 名 樹一郎 代表者印 ㊞ 殿 ○ 代表者とは… 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合は その支店の代表者。 様式第７号（その２）（第３０条第１項） 入 金 札 税抜き金額 書 額 ただし、文 283-ソフトウェアライセンス（情報政策課） 件名を記入 規格又は品質が書きき れないときは「仕様書 代 金 内 訳 記 どおり」でも可 品 名 ソフトウェアライ センス 合 規格又は品質 数 仕様書どおり 量 単 価 入 金 例 額 1,560 計 大分市契約事務規則を承諾の上、上記のとおり入札します。 入札者本人の住所でも、 平成 29 年 1 月 25 日 会 社 の 住所で も 可 。 入札日 入札者 住 所 商号又は名称 大分 代表者氏名 ㊞ 太郎 （受任者氏名） 代 表 者 ㊞ (委 任 状 を だ し て 契約担当者 大分市長 佐藤 樹一郎 殿 受 任 者 名 (当 日 入 札 に く る 人 ) いれば受任者㊞と同じ) ※シャチハタ印は不可 ＜注意＞ 受任者とは入札当日代表者から委任を受けた者。 ただし、代表者本人が入札に来る場合は代表者名を記入。委任状の必要はなし。
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