FAX注文書 ホクシの おむつ∼販 FAX 0776-22-0718 TEL 0776-22-0515 ※なるべく太めのペン等でお書きください。 注文日 【ご注文主】 【お届け先】 （ご注文主と異なる場合はご記入ください） フリガナ フリガナ ご氏名 ご氏名 フリガナ フリガナ 〒 ご住所 FAX TEL ー ご住所 （ ） （ ） （ ） 自宅 携帯 TEL 〒 ー （ ） パンツタイプ テープタイプ パッドタイプ 軽失禁用︵女性︶ サイズ ケース入数 金額 M∼L 22枚×4パック 8,280円 ケース L∼LL 20枚×4パック 8,280円 ケース M∼L 16枚×4パック 8,280円 ケース L∼LL 14枚×4パック 8280円 ケース S∼M 20枚×3パック 6,280円 ケース L 18枚×3パック 6,280円 ケース 尿パッド （マーガレット） 54枚×4パック 4,280円 ケース 昼・長時間パッド （菜の花） 30枚×6パック 6,280円 ケース 夜・長時間パッド （パンジー） 18枚×6パック 6,280円 ケース 使い方いろいろ両面吸収パッド（すずらん） 30枚×6パック 4,780円 ケース フラットタイプ （コスモス） 30枚×4パック 4,180円 ケース 吸収量 ケース入数 金額 サラスタイル インナーシート30 30ml 20枚×6パック 3,780円 ケース サラスタイル インナーシート60 60ml 20枚×6パック 4,780円 ケース サラスタイル インナーシート120 120ml 16枚×6パック 4,780円 ケース サラスタイル インナーシート180 180ml 16枚×6パック 4,780円 ケース 吸収量 ケース入数 金額 ビーロック インナーシート30 30ml 20枚×6パック 3,880円 ケース ビーロック インナーシート60 60ml 20枚×6パック 4,780円 ケース 16枚×6パック 4,780円 ケース 1枚 2,500円 ケース 1枚 2,500円 ケース 1枚 2,500円 ケース 商品名 消臭うす型パンツ （ひまわり） 消臭長時間パンツ （ポピー） 幅広テープ （チューリップ） 商品名 商品名 軽失禁用︵男性︶ ビーロック インナーシート120 120ml ホルダーパンツS ホルダーパンツM ホルダーパンツL ホルダーパンツ は吸収体のない 布タイプの商品 で す 。イン ナ ー シートと併用して お使いください。 該当するところに○をつけてください。 配達時間指定 日 ご連絡のとれる番号に○をつけてください。▲ 【ご注文商品】 お支払い方法 月 銀行前払 代金引換 午前 ご注文数量 小計 ご注文数量 小計 ご注文数量 小計 ※銀行前払は入金確認後の発送とさせて頂きます。また、 お振込手数料はお客様負担とさせて頂きます。 ※代金引換をご利用の場合、手数料がかかります。 9,999円（税込） まで：330円（税込） 29,999円（税込） まで：440円（税込） 99,999円（税込） まで：660円（税込） 299,999円まで：1,100円 お買い物金額の上限は299,999円までとさせて頂きます。 12時▶14時 14時▶16時 16時▶18時 18時▶20時 20時▶21時 合計 備考欄 ※配達時間のご指定がない場合はそのままでお願いします。 手数料込の金額をお書きください。
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