所得（非）課税証明書
④
本人、同一世帯以外の方からの申請に
は委任状が必要です。
詳しくは窓口までお尋ねください。
所得(非)課税・納税証明書申請書
平成　年　月　日
安城市長
窓口に
来た人
（身分証明書
等本人確認
できるものを
提示してくだ
さい。）
必要な方
との関係
※その他注意事項は
裏面を参照
住　所
安城市桜町１８番２３
ふりがな
あんじょう たろう
氏　名
明・大・昭・平
安城 太郎
㊞
年　月　日生
自署でない場合は、押印が必要です。
□ 本人又は同じ世帯
□ その他　（委任状等が必要です。
電話番号
裏面を参照。）
（0000）00-0000
どなたのものが必要ですか。
住　所
□｢窓口に来た人｣の住所と同じ。
（所在地）
必要な方
の
氏　名
□｢窓口に来た人｣本人。
ふりがな あんじょう ともよ
氏　名
（名　称）
代表者印
（法人のみ）
安城 倫世
生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年　月　日生　※法人の場合記入不要
どの証明が必要ですか。
必要な年度を確認していただき、必要
枚数を記入してください。
１
平成28年度(平成27年1月～12月の所得)　最新
所得(非)
課税証明 平成2７年度(平成26年1月～12月の所得)　通
平成　年度(平成　年1月～12月の所得)　通
完納証明 市税に滞納のないことの証明です。
□市県民税
□最新年度　□平成　年度
□固定資産税・都市計画税 □最新年度　□平成　年度
納税証明 □国民健康保険税
□最新年度　□平成　年度
□軽自動車税　車検用以外 □最新年度　□平成　年度
□法人市民税
年　月 日～ 年 月 日
使いみちに を付けてください。
証明書の使用用途をチェックして下さ
い。
通
通
通
通
通
通
通
□借入　□保証人　□年金　□健康保険　□ビザ　□保育園・幼稚園　□住宅
□児童・母子手当　□特定疾患医療　□特定不妊治療　□就学支援金　□奨学金申請
□奨学金返還　□補助金申請　□下水道　□浄化槽　□その他(　)
職員記入欄
免・パ・個・住・在・その他(　) 受
手
課
完
納
手数料
作
レ
円

1 所得・課税（非課税）証明書 記入例

固定資産課税台帳 閲覧申請書 土地・家屋価格等縦覧帳簿

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