公務災害・通勤災害認定請求様式一覧 (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) ○ (○) (○) (○) 他 (○) の 痛 (○) そ ○ (○) 書 他 (○) 意 そ (○) 同 ○ (○) 3 号の 2 21 号 相手方自動車の自賠責保険及び任意 保 険 に 関 す る 事 項 ○ (○) の レクリエーション参加中 (○) 案 ○ 7号 8号 5 3 4 ○ ○ (○) ○ ○ ○ (○) ○ ○ ○ ○ (○) (○) (○) ○ ○ ○ ○ ○ ○ (○) (○) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ (○) (○) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 痛 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 頸 肩 腕 症 候 群 ・ 頸 肩 腕 障 害 等 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 脳 患 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 精 神 疾 患 に 起 因 す る 自 殺 ・ 精 神 疾 患 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 熱 中 症 ・ 熱 射 病 ○ ○ ○ ○ ○ ○ (○) (○) (○) 過 群 ○ ○ ○ ○ ○ ○ (○) (○) (○) 染 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ (○) (○) (○) の 他 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ (○) (○) 災 害 ○ ○ ○ ○ ○ ○ (○) (○) 交 ○ 事 故 証 明 書 （事故証明書入手不能理由書） ○ 事 故 発 生 状 況 報 告 書 中 補 償 先 行 申 出 書 ・ 確 約 書 訓 6 号の 2 24 号 書 ○ 念 ○ 届 ○ 害 ○ 災 出 勤 ・ 退 勤 途 上 為 ○ 行 ○ 者 ○ 三 ○ 第 ○ 書 出 張 ・ 赴 任 の 期 間 中 調 ○ 病 ○ 傷 ○ の ○ 柱 ○ き ○ せ 担 当 外 の 職 務 遂 行 中 出 勤 （ 外 勤 ） 命 令 簿 写 し ○ 図 ○ 路 ○ 経 ○ 6号 し ○ 写 書 ○ し 書 ○ 写 告 図 自 己 の 職 務 遂 行 中 届 の 報 告 況 図 2 4号 23 号 病 1 勤 簿 払 報 状 図 17 号 通 支 歴 生 取 略 5号 交替勤務の時は勤務割表・勤務時間 に 関 す る 規 程 ・ 日 誌 等 費 症 発 見 位 3号 時間外勤務命令簿等の写し 勤 養 往 害 場 部 22 号 被災職員の勤務に関する証明書 出 療 既 災 現 傷 書 2号 疾 下記注番号 負 断 災害現認書（災害事実確認書） 診 1号 1 号の 2 様式番号 (○) 通 事 故 負 事 傷 練 ○ (○) 災 非 害 結 そ 通 勤 害 災 ・ 換 核 性 害 腰 性 心 臓 気 症 菌 腰 疾 候 感 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 合 務 災 訓練に関する文書 場 公 の 当該職務執行について所属長の命令簿写し等 (○) ○ (○) ○ (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) (○) ※ 上記及びそれ以外の書類の所属長の証明及び任命権者の意見の年月日は、必ず記載すること。 ※ ○は必ず添付、（○）は必要に応じて添付。 ※ 上記のほかにも事案によっては、更に資料の必要なことがある。 １ ２ ３ 初診日を記入してもらうこと、また、原本のみ有効。 災害事実確認書は、災害の現場に直接居合わせていないため現認はしていないが、災害の第一報を受けて医者を呼んだり所属長あ て連絡したりして、その災害の内容を容易に知り得た人が、その状況を記載してください。 勤務時間等に関する規程の写しは、勤務を要しない日の指定、勤務時間及び勤務時間の割振りについて記載された部分を提出して ください。 ４ 管理職や教員等時間外勤務命令簿が存しない等の場合は、これに代わるもの（例：所属長の証明文書）を提出してください。 ５ 縮尺地図等に通勤経路を朱線で書き、住居・勤務場所を明示し、災害発生地点に×印を付すこと。 （通勤届と異なる交通手段・経路の場合、その理由と通勤届の経路（青線で記入）も地図に記入すること。）
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