LA COELIOSCOPIE Principes généraux Dr Loïc Boulanger, Dr J.P Lucot, Pr P. Collinet, P D Vi i P M C Pr D. Vinatier, Pr M. Cosson Service de chirurgie gynécologique et mammaire CHU de Lille 2e congrès Franco congrès Franco‐Camerounais Camerounais de Gynécologie et de Gynécologie et Obstétrique Pré requis Pré‐requis Tournant évolutif dans la chirurgie gynécologique é l if d l hi i é l i Intérêt de l’effet loupe de l’endoscope Réduction des traumatismes pariétaux MAIS chirurgie très « technique » MAIS chirurgie très « Connaissance des moyens techniques (gestion de ll’image image, énergies, …) énergies ) • L’image est le vecteur de cette chirurgie très grande attention à sa qualité (acquisition et grande attention à sa qualité (acquisition et transfert) • • • • • CONDITIONS DE LA COELIOCHIRURGIE CONDITIONS DE LA COELIOCHIRURGIE • Formation: – Habitude et expérience du chirurgien p g – Nécessite un compagnonnage long – Intérêt des « Intérêt des « pelvic trainer » – Formation continue +++ INSTALLATION • • • • • • • • • Sous AG, intubée ventilée, curarisée Décubitus dorsale A PLAT +++ J b Jambes semi‐fléchies i flé hi Fesses au bord de la table (mobilisation utérine) Les 2 bras le long du corps Drainage ou sondage vésicale Drainage ou sondage vésicale Préparation digestive ? Canulation utérine selon l’indication INSTALLATION • Vérification de toute la chaîne vidéo et des ( p ) instruments (bipolaire ++) avant de commencer • Installation du matériel avant de débuter Installation du matériel avant de débuter l’intervention • Se placer pour travailler de manière ERGONOMIQUE (coudes au corps, avant‐bras ERGONOMIQUE (coudes au corps, avant bras semi‐fléchis) Création du pneumopéritoine Création du pneumopéritoine • Choix du gaz: le CO2 (gaz semi‐inerte q ) économique) • Insufflateur électronique: indispensable car la pression intra abdominale ne doit dépasser 15 pression intra‐abdominale ne doit dépasser 15 mmHg Création du pneumopéritoine Création du pneumopéritoine • Moment critique de l’intervention ++ (plaie ii d l’i i ( l i digestive et vasculaire) • Choix de la technique selon son habitude +++ ( (ombilical, sous costal gauche,…) , g , ) • Si introduction aiguille de Véres en hypochondre gauche: 3 ressauts hypochondre gauche: 3 ressauts • Si introduction aiguille de Véres en ombilical: 2 ressautt • Vérifier le ressaut de l’aiguille avant de piquer Création du pneumopéritoine Création du pneumopéritoine • TESTS DE SECURITE: – Avec une seringue en 3 temps: g p • Aspiration (rien) • Injection 20 ml d Injection 20 ml d’air air sans résistance sans résistance • puis aspiration immédiate (rien) Création du pneumopéritoine Création du pneumopéritoine • Réglage de l’insufflateur de CO2: – Pression maximale de 12 mmHg (temporairement 15) – Débit faible au début (2 L/ min) • On On débute alors l débute alors l’insufflation insufflation à un bas débit et on à un bas débit et on contrôle: • La La pression immédiate qui doit être entre 0 et 5 mmHg pression immédiate qui doit être entre 0 et 5 mmHg • La perte de la matité périhépatique quand la quantité de gaz insufflé atteint 0,3l , • L’obtention d’une pression de 12 mmHg après insufflation de 2 à 3l de gaz • Ampliation progressive et symétrique de la cavité abdominale Création du pneumopéritoine Création du pneumopéritoine • Si insufflation pré‐péritonéale: pression élevée d’emblée • Si insufflation intra‐épiploïque: variation de pression rapide de 0 à 15 mmHg Retirer pression rapide de 0 à 15 mmHg. Retirer légèrement l’aiguille • ATTENTION: si ATCD de laparotomie, choisir une insufflation en hypochondre gauche une insufflation en hypochondre gauche Mise en place de trocarts Mise en place de trocarts • Trocart de 10 mm optique ombilical: – Incision suffisante de la peau p – Robinet ouvert – Caméra prête (blancs faits) Caméra prête (blancs faits) – Introduction dans un axe strictement sagittal, à 45°° / axe horizontal, en visant le cul de sac de / h i l i l ld d Douglas – PATIENTE A PLAT Mise en place de trocarts Mise en place de trocarts • Trocart de 10 mm optique ombilical (suite): – Contrôle permanent de la force exercée et la main p gauche contrôle la progression du geste – Mouvement de rotation si pointe pyramidale Mouvement de rotation si pointe pyramidale – Puis contrôle de la position de l’aiguille de Véres – Insufflation au débit maximum ffl i débi i Mise en place de trocarts Mise en place de trocarts • Possibilité d’open‐coelioscopie: – Incision plan par plan p p p – Bourse sur l’aponévrose ou trocart à ballonnet • P Possibilité de mise en place du trocart ibilité d i l d t t ombilical directement sans création de pneumopéritoine Mise en place de trocarts Mise en place de trocarts • Puis trocarts opérateurs de 5 mm en fosse i é d f iliaque droite et gauche, sous contrôle optique – En DEHORS des vaisseaux épigastriques – à 2 travers de doigt en dedans de l’EIAS g – En dehors du bord latéral des muscles grand droits de l’abdomen • On peut ajouter un trocart opérateur de 5 ou 10 mm sus pubien 10 mm sus pubien – Il doit alors être situé sur la même ligne ou au dessus de la ligne unissant les 2 autres trocarts dessus de la ligne unissant les 2 autres trocarts Placement des trocarts et ergonomie opératoire In EMC Techniques Chirurgicales – Gynécologie Système de vision Système de vision • Production de la lumière: la source lumineuse P d i d l l iè l l i – Halogènes ou xénon, durée de vie limitée – Régulation automatique de l Régulation automatique de l’intensité intensité lumineuse lumineuse • L’acquisition de l’image: la caméra – Tri CDD Tri CDD • La transmission de la lumière: – L’endoscope (videolaparoscope) – Le câble (fibres optiques) • La vision de l’image: le moniteur (tube cathodique, écran LCD, HD) th di é LCD HD) • Donc une chaîne de vision très technique, nécessitant un entretien attentif le remplacement des pièces un entretien attentif, le remplacement des pièces d’usure La colonne video La colonne video In EMC Techniques Chirurgicales – Gynécologie Contraintes de vision Contraintes de vision • Avantage mais aussi l’inconvénient de la coelio est la vision LIMITEE du champ opératoire • D’où des règles de prévention à toujours respectés: – Ne Ne jamais laisser un instrument sans contrôle visuel dans jamais laisser un instrument sans contrôle visuel dans la cavité • REGLE PRINCEPS DE LA COELIOCHIRURGIE: chaque outil en REGLE PRINCEPS DE LA COELIOCHIRURGIE: chaque outil en place doit être utilisé • Donc on retire de la cavité les instruments non utilisés – Ne jamais actionner d’énergie électrique lorsque la totalité des parties actives des électrodes n’est pas visualisée sur l’écran Principes d’ergonomie Principes d ergonomie • M Mettre toutes les informations et que les tt t t l i f ti t l informations nécessaires sur l’écran • Changer son optique de place pour avoir un accès Changer son optique de place pour avoir un accès visuel adéquat • Utiliser ses 2 mains Utiliser ses 2 mains • Optimiser l’utilisation des trocarts (suspension des organes) des organes) • Adopter une position ergonomique • Ne pas utiliser de manière excessive le lavage (et Ne pas utiliser de manière excessive le lavage (et plutôt utiliser le gaz pour disséquer) Exploration de la cavité péritonéale Exploration de la cavité péritonéale • TOUTE la cavité abdominale doit être explorée • Toujours dans le même ordre Toujours dans le même ordre • Puis mise en position de Trendelenburg (15 à 30° maximum) i ) • Refoulement des anses digestives pour avoir g p accès au pelvis Les pinces: boîte de base Les pinces: boîte de base Pince de Manhès Pince à préhension atraumatique de Johann Pi Pinces bipolaires bi l i Sac coelioscopique Ciseaux de Metzenbaum Aspiration A i ti lavage Traitement coelioscopique de la GEU Traitement coelioscopique de la GEU • Contre indications à la coelio: i di i àl li – État hémodynamique instable +++ – ATCD de chirurgie abdominopelvienne (relatif) – Inexpérience du chirurgien p g – Matériel déficient – Obésité morbide Obésité morbide – Volumineuse hématocèle enkystée – Hémopéritoine massif – Localisation interstitielle de la GEU Traitement coelioscopique de la GEU Traitement coelioscopique de la GEU • Permet : – Confirmation diagnostique g q – Traitement – Pronostic de la fertilité Pronostic de la fertilité • Choix du traitement conservateur ou non – Fonction de l’âge de la patiente, de ses ATCD ( (chirurgie tubaire, salpingite) et des constatations g , p g ) per opératoires (état de la trompe, adhérences,… Traitement coelioscopique de la GEU Traitement coelioscopique de la GEU • Toilette péritonéale avec aspiration de p l’hémopéritoine • Ttt conservateur: – Salpingostomieantémésiale S l i t i té é i l longitudinale à la l it di l à l partie proximale de l’hématosalpinx – Sur au moins un cm et sur toute l’épaisseur de la paroi tubaire – À la pointe monopolaire Traitement coelioscopique de la GEU Traitement coelioscopique de la GEU Traitement coelioscopique de la GEU Traitement coelioscopique de la GEU Aspiration de la GEU et décollement par succession de gestes d’aspiration‐lavage gestes d aspiration lavage Traitement coelioscopique de la GEU Traitement coelioscopique de la GEU • TTT conservateur (suite) – PAS d’expression tubaire p – Limiter les hémostases – Pas de suture Pas de suture • Nécessite une surveillance prolongée Traitement coelioscopique de la GEU Traitement coelioscopique de la GEU • La salpingectomie – Coagulation à la pince bipolaire du méso‐salpinx g p p p et section progressive aux ciseaux – Voie antéro Voie antéro ou rétrograde ou rétrograde Kystectomie par voie coelioscopique par voie coelioscopique • Pré‐requis: il faut s ’assurer de l’absence p y p suspect du kyste et de la cavité péritonéale • Cytologie péritonéale première • Une ponction est envisageable si : U i i bl i – le kyste apparaît bénin sur le bilan pré‐opératoire – Elle se fait au mieux au dessus d’un sac – Elle se fait sous contrôle de la vue Elle se fait sous contrôle de la vue Kystectomie par voie coelioscopique • Technique: – Incision corticale sur le bord antémésial Incision corticale sur le bord antémésial de l’ovaire de l’ovaire Préhension de la corticale par 2 pinces p p Dissection pas à pas en pratiquant une traction divergente Extraction dans un sac Extraction dans un sac Annexectomie • Ouverture du ligament large dans la zone g et avasculaire entre le ligament utéro‐ovarien le ligament lombo‐ovarien • Cela « Cela « refoule » l » l’uretère uretère • Sinon il faut être sûr du trajet de l’uretère iliaque et rétroligamentaire VIDEO • Annexectomie(reprendre à 6 min)
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