Formblatt Beisetzung auf dem Friedhof

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Tiefbauamt, Grünflächen und Friedhöfe
Marktstraße 18-20, 89537 Giengen/Brenz
Fax: 07322 / 952-1104, Tel.: 07322 / 952-2430
E-Mail: [email protected]
Antrag auf Bestattung für den Friedhof
Giengen
Burgberg
Hohenmemmingen
Wahlgrab (Nutzungsberechtigter § 12)
Vorgangs-Nr.:
Hürben
Sachsenhausen
Reihengrab (Verfügungsberechtigter § 11)
Antragsteller/Zahlungspflichtiger:
Name, Vorname
Verwandtschaftsverhältnis zur/zum Verstorbenen
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon-Nr.
Ich verpflichte mich hiermit zur Übernahme der anfallenden Friedhofsgebühren. Die Gebühren gem. der jeweils geltenden Friedhofsgebührensatzung werden von mir innerhalb von 30 Tagen nach Erhalt des Gebührenbescheides entrichtet.
Nutzungsberechtigter:
Name, Vorname
Verwandtschaftsverhältnis zur/zum Verstorbenen
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Antrag auf Bestattung der Verstorbenen / des Verstorbenen
Name der/des Verstorbenen
Letzte Wohnung
Geboren am, in
Gestorben am, in
Konfession
Bestatter:
1. Verwaltungsgebühr
Gebühr
Zu zahlender Preis
64,00 €
für die Tätigkeit im Rahmen einer Bestattung
2. Bestattung von Personen/Grabherstellung
Gebühr
Zu zahlender Preis
Erdbestattung
Personen bis 10 Jahre
(Kinder bis zur Vollendung des 10. Lebensjahres)
450,00 €
Personen über 10 Jahre
(Kinder ab dem 10. Lebensjahr und Erwachsene)
700,00 €
Tiefgrabherstellen
900,00 €
Urnengrabherstellen
250,00 €
Beisetzung von Urnen
120,00 €
in Urnenwand/Urnenstele
3. Leichenträger
Träger
Anzahl
Gebühr
Zu zahlender Preis
51,00 €
Gebühr je Träger
4. Aussegnungshalle
Gebühr
400,00 €
Benutzung der Aussegnungshalle
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Zu zahlender Preis
5.
5.1
Grabberechtigungsgebühren (Die Grablage muss im Vorfeld mit dem Tiefbauamt, Grünflächen u. Friedhöfe abgestimmt werden)
Die Beisetzung soll in einem Reihengrab erfolgen: Feld
Reihe
Grabart/Grabstätten: R e i h e n g r ä b e r
5.2
Gebühr
Personen bis 10 Jahre
(Grablaufzeit 10 Jahre)
420,00 €
Personen über 10 Jahre
(Grablaufzeit 20 Jahre)
1.800,00 €
Urnenerdgrab
(Laufzeit 20 Jahre)
890,00 €
Urnenerdgrab Rasengrab inkl. Pflegegebühr
(Laufzeit 20 Jahre)
1.610,00 €
Urnenerdgrab halbanonym inkl. Pflegegebühr
(Laufzeit 20 Jahre)
1.490,00 €
Personen über 10 Jahre Rasengrab inkl. Pflegegebühr
(Grablaufzeit 20 Jahre)
2.740,00 €
Urnenkammer
(Laufzeit 15 Jahre)
1.100,00 €
Die Beisetzung soll in einem neuen Wahlgrab erfolgen:
Feld
Reihe
Grabart/Grabstätten: W a h l g r ä b e r
5.3
Grabnr.
Gebühr
Personen bis 10 Jahre
(Laufzeit 25 Jahre)
560,00 €
Wahlgrab je Einzelfläche
(Laufzeit 25 Jahre)
2.400,00 €
Urnenwahlgrab
(Laufzeit 25 Jahre)
1.400,00 €
Tiefgrab je Einzelfläche
(Laufzeit 25 Jahre)
3.200,00 €
Urnenwahlgrab Rasengrabfeld inkl. Pflegegebühr
(Laufzeit 25 Jahre)
2.270,00 €
Einzelwahlgrab Rasengrabfeld inkl. Pflegegebühr
(Laufzeit 25 Jahre)
3.500,00 €
Tiefgrab Rasengrabfeld inkl. Pflegegebühr
(Laufzeit 25 Jahre)
4.300,00 €
Urnenkammer
(Laufzeit 20 Jahre)
1.850,00 €
Die Beisetzung soll in einem bestehenden Wahlgrab erfolgen: Feld
Reihe
Zu zahlender Preis
Grabnr.
Zu zahlender Preis
Grabnr.
Zuletzt Verstorbener:
Anzahl
Jahre
Erneuter Erwerb des Nutzungsrechtes
Gebühr/Jahr
Wahlgrab je Einzelfläche
Anzahl Flächen:
96,00 €
Urnenwahlgrab
Anzahl Flächen:
66,00 €
Tiefgrab je Einzelfläche
Anzahl Flächen:
128,00 €
Urnenwahlgrab Rasengrabfeld
inkl. Pflegegebühr
pro Jahr:
Einzelwahlgrab Rasengrabfeld
inkl. Pflegegebühr
pro Jahr:
Tiefgrab Rasengrabfeld
inkl. Pflegegebühr
pro Jahr:
Urnenkammer
pro Jahr:
100,80 €
140,00 €
172,00 €
95,00 €
Höhe der Bestattungsgebühren insgesamt
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Zu zahlender Preis
Mir ist bekannt, dass ich für die dauerhafte Pflege und Instandhaltung des Grabes verantwortlich bin.
Auf das Wahlrecht und den Unterschied zwischen Reihen- und Wahlgrab und die Gestaltungsvorschriften nach der gültigen Friedhofssatzung bin ich hingewiesen worden
Antragsteller / Zahlungspflichtiger:
Ort, Datum
Unterschrift
Die Errichtung eines Grabmales bedarf der vorherigen Genehmigung durch das Tiefbauamt, Grünflächen und Friedhöfe.
Für die Bearbeitung eines Grabmalantrages wird eine Gebühr in Höhe von 26,00 € erhoben.
Die Friedhofssatzung und die Gebührensatzung können Sie im Internet unter www.giengen.de -Rathaus - Stadtverwaltung - Stadtrecht - Satzung über die Erhebung von Gebühren im Bestattungswessen oder bei dem Tiefbauamt, Grünflächen und Friedhöfe,
einsehen.
Einverständniserklärung des Nutzungsberechtigten (falls abweichend vom Antragsteller/Zahlungspflichtiger):
Ich bin Nutzungsberechtigte/r des unter 4.3 genannten Wahlgrabes und erkläre hiermit, dass die Bestattung des Verstorbenen in der
vorgenannten bestehenden Grabstätte erfolgen soll.
Ort, Datum
Unterschrift des Nutzungsberechtigten
Terminwunsch: Der tatsächlich mögliche Termin wird Ihnen per Fax bzw. Mail durch das Tiefbauamt, Grünflächen u.
Friedhöfe bestätigt.
An folgendem Termin soll die Bestattung in Feld:
Termin Aussegnung:
Termin Beisetzung:
Reihe:
erfolgen:
Wochentag:
Datum:
Uhrzeit:
Wochentag:
Datum:
Uhrzeit:
Steinmetz:
Inanspruchnahme der Friedhofseinrichtung:
Grabnummer:
Gärtner:
Aussegnungshalle:
sonstiges:
Bemerkungen:
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Leichenzelle
Sektionsraum

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