Medizinische Fakultät Dekanat Prof. Dr. Dr. Andreas H. Guse Prodekan für Lehre Dr. Anke Rheingans Leiterin Prodekanat für Lehre Athanasios Soulos Leiter Prodekanat für Lehre Leiter Ärztliche Zentralbibliothek Martinistraße 52 20246 Hamburg Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf | Martinistraße 52 | 20246 Hamburg Medizinische Fakultät, Dekanat, Prodekanat für Lehre Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Prodekanat für Lehre - Härtefallantrag N55, Campus Lehre Martinistr. 52 20246 Hamburg Ansprechpartner: PD Dr. Thomas Tilling (iMED) [email protected] Julia Schreiner (M1) [email protected] Athanasios Soulos (M2) [email protected] Lena Viemann (PJ) [email protected] Antrag auf Härtefallbehandlung Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl und Wohnort Matrikelnummer Telefonnummer E-Mail Adresse @stud.uke.uni-hamburg.de Ich beantrage die Härtefallbehandlung für den integrierten Modellstudiengang iMED Medizin 1 Medizin 2 Themenblock Nr. (bitte angeben) Wahlblock Praktisches Jahr Bitte beachten Sie die Hinweise unter „Häufige Fragen (FAQ)“ auf unserer Homepage (http://www.uke.de/studium-lehre/modellstudiengang-medizin-imed/haeufige-fragen-(faq)/index.html) Beschreibung der beantragten Härtefallbehandlung (Bereich, z.B. außerplanmäßige Wiederholung einer Klausur, bevorzugte Zuteilung des Wahlfaches, Absolvieren des PJ in Teilzeit bzw. in der Nähe des Wohnortes) Begründung des Härtefalles (gesondertes Schreiben) Die Begründung liegt in einem gesonderten Schreiben bei Ja Nein Eine Kopie des/der Nachweise(s) über den Härtefall liegt diesem Antrag bei Ja Die Hinweise zum Härtefallantrag auf der Homepage des Prodekanats habe ich zur Kenntnis genommen Ja Datum und Unterschrift Student/Studentin Gerichtsstand: Hamburg Körperschaft des öffentlichen Rechts USt-Id: DE 21 8618 948 Bank: HSH Nordbank | BIC: HSHNDEHH BLZ: 210 500 00 | Konto: 104 364 000 IBAN: DE97 2105 0000 0104 3640 00 Vorstandsmitglieder: Prof. Dr. Burkhard Göke (Vorstandsvorsitzender) Prof. Dr. Dr. Uwe Koch-Gromus | Joachim Prölß | Rainer Schoppik
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