Meldeformular Benachrichtigungspflichtige Krankheit gemäß § 34

Meldeformular
Benachrichtigungspflichtige Krankheit gemäß § 34 Infektionsschutzgesetz
Vertraulich
Meldende Einrichtung / Person:
Landratsamt Miesbach
Fachbereich Gesundheit
Name der Einrichtung
Gesundheitsamt
Straße und Hausnummer
Wendelsteinstr. 1
Straße
83714
Miesbach
PLZ
Ort
PLZ
08025/704-4300
08025/704-74300
Meldender
Telefon
Fax
Datum:
E-Mail:
[email protected]
Ort
Telefonnummer
.
Tag
.
Monat
Jahr
Ausscheider
Erkrankung
Verdacht
Erkrankung
Verdacht
Erkrankung
Erkrankung
Benachrichtigungspflichtige Krankheit: (bitte entsprechend ankreuzen):
Erreger
Cholera
Paratyphus
Vibrio cholerae O 1 und O 139
Diphterie
Pest
Enteritis durch
enterohämorrhagische E.coli
(EHEC)
virusbedingtes hämorrhagisches
Fieber
Haemophilus influenzae
Typ b-Meningitis
Impetigo cóntagiosa
(ansteckende Borkenflechte)
Keuchhusten
Poliomyelitis
Corynebacterium diphteriae,
Toxin bildend
Salmonella Typhi
Röteln
Salmonella Paratyphi
Scabies (Krätze)
Shigella sp.
Scharlach oder sonstige Streptococcus
pyogenes-Infektionen
Shigellose (Ruhr)
Enterohämorrhagische E.coli (EHEC)
ansteckungsfähige
Lungentuberkulose
Masern
Typhus abdominalis
Meningokokken-Infektion
Windpocken
Mumps
infektiöse Gastroenteritis Alter
Virushepatitis A oder E
Sonstige schwerwiegende Erkrankungen durch Krankheitserreger bei
6 Jahre
Anzahl der Personen
2 Personen
Erregername:
Kopflausbefall
Erkrankte/krankheitsverdächtige Person, Ausscheider:
Name:
Vorname
Männlich
Weiblich
Geburtsdatum
.
Tag
.
Monat Jahr
Hauptwohnsitz:
Straße und Hausnummer:
PLZ:
Wohnort:
Weitere Personen mit derselben Erkrankung können auf dem nächsten Blatt aufgeführt werden.
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Gemeinschaftseinrichtung
Seite 1

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