Anmeldung Hiermit melde ich mein Kind verbindlich für die Kroatienfahrt vom 12.04. bis 22.04.2017 an: Name:____________________________Vorname:_________________________ PLZ / Wohnort:____________________________________________________________ Straße:______________________________________________________________ Geburtsdatum:________________________ Angaben zu den Eltern: Name:_____________________________Vorname:________________________ Tel. privat:_____________________ ggf. Tel. dienstl.:___________________________ E-Mail:______________________________________________________________ Im Notfall kann folgende Dritt-Person des Vertrauens informiert werden: Name:__________________________Vorname:___________________________ Anschrift:____________________________________________________________ Tel.:________________________________________________________________ � Die Teilnehmergebühr von 200 € entrichte ich in bar bis zum 01.03.2017. � Die Teilnehmergebühr von 200 € überweise ich bis zum 01.03.2017. auf folgendes Konto: Kontoinhaber: Stiftung SPI Bank: Bank für Sozialwirtschaft IBAN: DE94 1002 0500 0003 1621 20 Verwendungszweck: Kroatien 2017 4290 _______________________________ Ort, Datum _____________________________ Unterschrift Informationen der Eltern/ Sorgeberechtigten: Ich bin damit einverstanden, dass Fotos von meinem/unserem Kind während der Fahrt gemacht und für die Öffentlichkeitsarbeit verwendet werden können. � ja � nein Ich erlaube meinem Kind unter fachkundiger Anleitung die Teilnahme an folgenden Aktivitäten: � Wanderungen, Ausflüge � Kanu/Boot fahren � Ich bin einverstanden, dass sich mein Kind in kleinen Gruppen (min. 2 Kinder) zeitlich und räumlich begrenzt und mit Genehmigung eines Betreuers bewegen darf. � Schwimmen � Baden � mein Kind kann schwimmen/ nicht schwimmen Gesundheit des Teilnehmers Ich teile Ihnen mit, dass folgende gesundheitliche Beeinträchtigungen bei meinem Kind bestehen � gesundheitliche Beeinträchtigungen _______________________________________________________________ � Lebensmittelallergien, wenn ja – welche? _______________________________________________________________ � regelmäßige Medikamente sind notwendig, wenn ja - welche? _______________________________________________________________ Sollte durch Krankheit oder Unfall eine ärztliche Behandlung notwendig sein oder eine Krankenhauseinweisung veranlasst werden, bin ich mit diesen Maßnahmen einverstanden, stimme den ärztlicherseits als notwendig erachteten Sofortmaßnahmen zu und verzichte auf die vorherige Befragung des/der Personensorgeberechtigten. Eine Verständigung durch das Betreuerteam erfolgt unmittelbar. Mein Kind ist gegen Tetanus (Wundstarrkrampf) geimpft: ja � nein � Was müssen wir über ihr Kind noch wissen? Zusätzliche Hinweise für das Team: Ich habe mein Kind über das Alkohol- und Nikotinverbot informiert. Datum: Unterschrift des Sorgeberechtigten: ______________________________
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