Reset Anlage zum Jahresbericht Hämotherapie zur Qualitätssicherung bei der Anwendung von Stammzellzubereitungen (SZZ) (der Jahresbericht ist obligatorisch auszufüllen) 2016 Berichtsjahr: _______ Einrichtungskennung: AZ ______ Name der Einrichtung: ______________________________________________________ Straße: __________________________________________________________________ PLZ: ______ Ort: __________________________________________________________ Träger __________________________________________________________________ Name der Behandlungseinheit, in der SZZ angewendet werden ________________________________________________________________________ Verantwortlicher Ansprechpartner Titel: ________ Vorname: __________________ Name: ___________________________ E-Mail-Adresse: ________________________________ Name einer ggf. weiteren Behandlungseinheit, in der SZZ angewendet werden ________________________________________________________________________ Verantwortlicher Ansprechpartner Titel: ________ Vorname: __________________ Name: ___________________________ E-Mail-Adresse: ________________________________ Hiermit bestätige ich: die Regelmäßigkeit und Kontinuität der durchgeführten Transplantationen ja nein Falls „nein“, welche fachliche Begründung lag für die längere zeitliche Unterbrechungen vor? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ die ausreichende räumliche und personelle Ausstattung der Einrichtung zur Stammzellanwendung, entsprechend dieser Richtlinie ja nein ja nein die Durchführung eines Hygienemonitorings im vorausgegangenen Kalenderjahr nein dass die/der Leiter(in) der Transplantationseinheit eine 2-jährigen Berufserfahrung nach Abschluss der Facharzt- bzw. Schwerpunkt-Weiterbildung besitzt ja die Meldung aller durchgeführten Transplantationen an ein Register (z. B. Deutsches Register für Stammzelltransplantationen). ja nein Stammzelltransplantationen im Berichtjahr: Gesamtzahl _______________, davon allogen _______________ ____________________________ Ort, Datum autolog _______________ ___________________________________ Unterschrift der/des Qualitätsbeauftragten Drucken
© Copyright 2024 ExpyDoc
