Schulnummer Schulstempel Bezirksregierung Köln Antrag gemäß der Ausbildungsordnung Sonderpädagogische Förderung (AO-SF) Letzter Abgabetermin für die erstmalige Eröffnung des Verfahrens ist der 15. Dezember des laufenden Jahres (für die laufende 5. Jgst. 15. Februar des Jahres) Antrag auf Eröffnung des Verfahrens zur Ermittlung des Bedarfs an sonderpädagogischer Unterstützung: Wechsel des FörderschwerWechsel des Förderortes punktes Wechsel des Förderortes und Zusätzlicher Förderbedarf Förderschwerpunktes Wiederaufnahme des VerfahAufhebung eines Förderschwerrens punktes Probeweise Beendigung des Beendigung des UnterstützungsUnterstützungsbedarfs bedarfs Antrag durch: Erziehungsberechtigte Schule Der Antrag wurde bereits früher einmal gestellt: ja / Datum: Datum eingeben. nein Schülerbogen Schülerin / Schüler: Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Herkunftssprache Deutsch? ja nein Migration: ja nein Nationalität: 1 In Deutschland seit: Datum eingeben. Geschlecht: männlich weiblich Vor- und Zuname der Erziehungsberechtigten 1. Erziehungsberechtigte(r): Nachname: Vorname: 2. Erziehungsberechtigte(r): Nachname: Vorname: Anschrift der Erziehungsberechtigten: Anschrift des 1. Erziehungsberechtigten: Abweichende Anschrift des 2. Erziehungsberechtigten: Beginn der Schulpflicht gem. § 35 SchulG am: zurückgestellt gem. § 35 Abs. 3 SchulG im Schuljahr nicht zurückgestellt: Schul besuchs jahr 1 Schuljahr Klasse Schule - Ort 2 3 4 5 6 7 8 9 2 1. Vermuteter sonderpädagogischer Unterstützungsbedarf Nach Auffassung der antragstellenden Erziehungsberechtigten / Schule handelt es sich um Unterstützungsbedarf im Hinblick auf folgende(n) Förderschwerpunkt(e): Wählen Sie einen primären Förderschwerpunkt aus. Ein weiterer Unterstützungsbedarf wird vermutet: Wählen Sie einen sekundären Förderschwerpunkt aus. Falls eine Autismus-Spektrum-Störung angenommen wird, in Verbindung mit welchem Unterstützungsbedarf: Bitte auswählen. 2. Begründung Alle notwendigen Unterlagen zur Begründung dieses Antrags (vgl. S. 4) sind mit Unterschrift beigefügt. 3. Mitwirkung beim Verfahren Zur Zusammenarbeit bei der Gutachtenerstellung gemäß § 13, Abs. 1 AO-SF wird Frau / Herr von der Schulleitung vorgeschlagen. 4. Beschulungswunsch Als Regelfall wird der Wunsch nach einer Beschulung an einer Schule des Gemeinsamen Lernens angenommen, es sei denn, es wird ausdrücklich die Förderschule gewünscht. Die Erziehungsberechtigten wünschen ausdrücklich eine Förderschule Datum eingeben. _______________________________________ (Unterschrift der Erziehungsberechtigte(n) _______________________________________ (Unterschrift der Schulleitung) 3 Begründung des Antrags auf Eröffnung des Verfahrens zur Ermittlung des sonderpädagogischen Unterstützungsbedarfs Bitte dokumentieren Sie die gesamte Schullaufbahn bis zur Antragstellung und reichen Sie die Anträge in 3-facher Ausfertigung ein. Beachten Sie, dass die Unterlagen zu den Punkten 1.-3. unbedingt beigefügt sein müssen. 1. Berichte über die Lernentwicklung der Schülerin/des Schülers - in der Orientierungsstufe bzw. im aktuellen Schuljahr in der - - Grundschule - in der zuvor besuchten Schule (bei Schulwechsel in den vergangenen zwei Schuljahren) 2. Nachweise über den Lern- und Leistungsstand - alle bis zur Antragstellung vorliegenden Zeugnisse - kurze Darstellung besonderer pädagogischer Förderbedarfe ggf. - Kurzprotokoll von Klassenkonferenzen 3. Darstellung bereits erfolgter schulinterner (Förder)maßnahmen - Formen der inneren/äußeren Differenzierung - Teilnahme an Förderkursen / Förderunterricht - Beratungsgespräche mit Eltern - Beratung durch Beratungslehrer/in - ggf. Kontakte zur Schulpsychologin / zum Schulpsychologen ggf. Kontakte zur Schulsozialarbeiterin / zum Schulsozialarbeiter 4. Kurzinformation bei Migrationshintergrund - Sind bereits Integrationsmaßnahmen von Seiten der Schule ergriffen worden? - Stehen der Schule Stellenanteile im Rahmen der Integrationshilfe zur Verfügung? 5. Begründung zur Selbst- und Fremdgefährdung 6. Kurzinformation bei der Diagnose AD(H)S - Sind die Lehrkräfte über das Störungsbild AD(H)S informiert? - Fand bereits eine Fachberatung AD(H)S statt? 7. Zusätzliche Informationen (mit Zustimmung der Eltern) - Fachgutachten - Ergebnisse ärztlicher Untersuchungen 4
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