Antrag gemäß der Ausbildungsordnung Sonderpädagogische

Schulnummer
Schulstempel
Bezirksregierung Köln
Antrag gemäß der Ausbildungsordnung
Sonderpädagogische Förderung
(AO-SF)
Letzter Abgabetermin für die erstmalige Eröffnung des Verfahrens ist der
15. Dezember des laufenden Jahres (für die laufende 5. Jgst. 15. Februar des
Jahres)
Antrag auf Eröffnung des Verfahrens zur Ermittlung des Bedarfs an sonderpädagogischer Unterstützung:
Wechsel des FörderschwerWechsel des Förderortes
punktes
Wechsel des Förderortes und
Zusätzlicher Förderbedarf
Förderschwerpunktes
Wiederaufnahme des VerfahAufhebung eines Förderschwerrens
punktes
Probeweise Beendigung des
Beendigung des UnterstützungsUnterstützungsbedarfs
bedarfs
Antrag durch: Erziehungsberechtigte
Schule
Der Antrag wurde bereits früher einmal gestellt:
ja / Datum: Datum eingeben.
nein
Schülerbogen
Schülerin / Schüler:
Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Herkunftssprache Deutsch? ja
nein
Migration: ja
nein
Nationalität:
1
In Deutschland seit: Datum eingeben.
Geschlecht: männlich
weiblich
Vor- und Zuname der Erziehungsberechtigten
1. Erziehungsberechtigte(r):
Nachname:
Vorname:
2. Erziehungsberechtigte(r):
Nachname:
Vorname:
Anschrift der Erziehungsberechtigten:
Anschrift des 1. Erziehungsberechtigten:
Abweichende Anschrift des 2. Erziehungsberechtigten:
Beginn der Schulpflicht gem. § 35 SchulG am:
zurückgestellt gem. § 35 Abs. 3 SchulG im Schuljahr
nicht zurückgestellt:
Schul
besuchs
jahr
1
Schuljahr
Klasse
Schule - Ort
2
3
4
5
6
7
8
9
2
1. Vermuteter sonderpädagogischer Unterstützungsbedarf
Nach Auffassung der antragstellenden Erziehungsberechtigten / Schule handelt es
sich um Unterstützungsbedarf im Hinblick auf folgende(n) Förderschwerpunkt(e):
Wählen Sie einen primären Förderschwerpunkt aus.
Ein weiterer Unterstützungsbedarf wird vermutet:
Wählen Sie einen sekundären Förderschwerpunkt aus.
Falls eine Autismus-Spektrum-Störung angenommen wird, in Verbindung mit welchem Unterstützungsbedarf:
Bitte auswählen.
2. Begründung
Alle notwendigen Unterlagen zur Begründung dieses Antrags (vgl. S. 4) sind mit Unterschrift beigefügt.
3. Mitwirkung beim Verfahren
Zur Zusammenarbeit bei der Gutachtenerstellung gemäß § 13, Abs. 1 AO-SF wird
Frau / Herr
von der Schulleitung vorgeschlagen.
4. Beschulungswunsch
Als Regelfall wird der Wunsch nach einer Beschulung an einer Schule des Gemeinsamen Lernens angenommen, es sei denn, es wird ausdrücklich die Förderschule
gewünscht.
Die Erziehungsberechtigten wünschen ausdrücklich eine Förderschule
Datum eingeben.
_______________________________________
(Unterschrift der Erziehungsberechtigte(n)
_______________________________________
(Unterschrift der Schulleitung)
3
Begründung des Antrags auf Eröffnung des Verfahrens zur
Ermittlung des sonderpädagogischen Unterstützungsbedarfs
Bitte dokumentieren Sie die gesamte Schullaufbahn bis zur Antragstellung und reichen Sie die Anträge in 3-facher Ausfertigung ein.
Beachten Sie, dass die Unterlagen zu den Punkten 1.-3. unbedingt beigefügt sein
müssen.
1.
Berichte über die Lernentwicklung der Schülerin/des Schülers
- in der Orientierungsstufe bzw. im aktuellen Schuljahr in der - - Grundschule
- in der zuvor besuchten Schule (bei Schulwechsel in den
vergangenen zwei Schuljahren)
2.
Nachweise über den Lern- und Leistungsstand
- alle bis zur Antragstellung vorliegenden Zeugnisse
- kurze Darstellung besonderer pädagogischer Förderbedarfe ggf.
- Kurzprotokoll von Klassenkonferenzen
3.
Darstellung bereits erfolgter schulinterner (Förder)maßnahmen
- Formen der inneren/äußeren Differenzierung
- Teilnahme an Förderkursen / Förderunterricht
- Beratungsgespräche mit Eltern
- Beratung durch Beratungslehrer/in
- ggf. Kontakte zur Schulpsychologin / zum Schulpsychologen ggf.
Kontakte zur Schulsozialarbeiterin / zum Schulsozialarbeiter
4.
Kurzinformation bei Migrationshintergrund
- Sind bereits Integrationsmaßnahmen von Seiten der Schule
ergriffen worden?
- Stehen der Schule Stellenanteile im Rahmen der Integrationshilfe
zur Verfügung?
5.
Begründung zur Selbst- und Fremdgefährdung
6.
Kurzinformation bei der Diagnose AD(H)S
- Sind die Lehrkräfte über das Störungsbild AD(H)S informiert?
- Fand bereits eine Fachberatung AD(H)S statt?
7.
Zusätzliche Informationen (mit Zustimmung der Eltern)
- Fachgutachten
- Ergebnisse ärztlicher Untersuchungen
4

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