PDF：134KB

滋賀県
（↓保健所記入欄）
1
2
3
4
5
※
保健師・助産師・看護師・准看護師　業務従事者届
（平成28年（2016年）12月31日現在）
フリガナ
性別
氏名
保健師
助産師
看護師
准看護師
主たる業務
免許の有無
9
17
25
33
都
道
市
区
府
県
町
村
免許交付者
(該当するものに○）
8
都道府県名
登録番号
（交付者が都道府県
知事の場合）
登録年月日
10
11
12
13
14
15
16
1. 有
2. 無
厚生労働大臣
都道府県知事
18
19
20
21
22
23
24
1. 有
2. 無
厚生労働大臣
都道府県知事
26
1. 有
2. 無
関西広域連合長
都道府県知事
34
平成 / 昭和
年　月　日
平成 / 昭和
年　月　日
27
28
29
30
31
平成 / 昭和
32
年　月　日
35
36
37
38
39
平成 / 昭和
40
年　月　日
41
42
7
年　月　日
厚生労働大臣
都道府県知事
1. 有
2. 無
年齢
平成 / 昭和 / 大正
2. 女
住所
免許の種別
生年月日
1. 男
6
1. 保健師業務　2. 助産師業務　3. 看護師業務
43
←下記1～22のいずれかを記入して下さい
業務に
1　病院
12　居宅介護支援事業所
2　有床診療所
13　9～12以外の介護保険施設等
3　無床診療所
14　老人福祉施設
4　開設者としての助産所
15　児童福祉施設
5　管理者としての助産所
16　13，14以外の社会福祉施設
6　出張のみによる助産所
17　保健所
7　管理者としての訪問看護ステーション
18　都道府県（17を除く）
8　従事者としての訪問看護ステーション
19　市町（17を除く）
9　介護老人保健施設
20　事業所（事業所内診療所を含む）
10　指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
21　看護師等学校養成所又は研究機関
11　居宅サービス事業所
22　その他（　）
コード
従事する
所在地
44
45
←裏面右上の勤務地コード票を参照の上、記入して下さい
市
町
名称
場所
雇用形態
常勤換算
常勤換算数
従事期間
従事開始理由
（TEL：　46
1. 正規雇用　2. 非正規雇用（1又は3に該当しない者）　3. 派遣（紹介予定派遣を含む）
47
1. フルタイム労働者　2. 短時間労働者
48
0.
49
50
）
上記「常勤換算」で「2. 短時間労働者」を選択された方は記載して下さい
（常勤換算数の算出については裏面の注意事項をご覧ください）
1. １年未満　2. １年以上2年未満　3. ２年以上
上記「従事期間」で「1. １年未満」又は「2. １年以上２年未満」を選択された方は記載して下さい
1. 新規　2. 再就業 3. 転職 4. その他
【注意事項】
・太線黒枠内に記入して下さい。ただし、※印の欄には記入しないで下さい。
・記入にあたっては裏面の注意事項または記載要領をお読み下さい。
（注意事項）
1
2
3
4
5
6
勤務地コード票
市町名
コード
大津市
11
太線黒枠内に記入すること。
草津市
21
守山市
22
年齢は、平成 28 年 12 月 31 日現在の満年齢を記入すること。
栗東市
23
「主たる業務」は、２以上の免許を有する場合について、
野洲市
24
甲賀市
31
その主たる業務の一つについて記載すること。
湖南市
32
「業務に従事する場所」は、２以上の場所で業務に従事している場合
近江八幡市
41
東
近
江
市
42
について、その主たるもの一つについて記載すること。
日野町
43
事業所内に設置された診療所については、
「2 有床診療所」及び
竜王町
44
彦根市
51
「3 無床診療所」ではなく、
「20 事業所」に含むものとすること。
愛荘町
52
豊郷町
53
「雇用形態」は、次により記載すること。
甲良町
54
・
「1 正規雇用」とは、施設が直接雇い入れた者であって、契約期間が限定
多賀町
55
長浜市
61
されていない者を指すこと。
米原市
62
・
「2 非正規雇用(1 又は 3 に該当しない者）
」とは、ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ、ｱﾙﾊﾞｲﾄ、準社員、高島市
71
嘱託、臨時社員などの名称に係わらず、
「1 正規雇用」及び「3 派遣（紹介予定派遣を含む）
」に該当し
ない者を指すこと。
･「3 派遣（紹介予定派遣を含む）
」とは、派遣会社から派遣されている者を指すこと。
7 「常勤換算」は、
「雇用形態」にかかわらず、次により記載すること。
・
「1 フルタイム労働者」とは、１週間の所定労働時間が 40 時間程度（１日８時間・週５日勤務等）の者
を指すこと。
・
「2 短時間労働者」とは、フルタイム労働者と比較して、１週間の所定労働時間が短い者を指すこと。
・また、□内には、常勤換算した数値の小数点以下第１位の数字を記入すること。なお、算出にあたっては、
小数点以下第２位を四捨五入することとするが、0.1 に満たない場合は、
「0.1」とする。
常勤換算
＝
短時間労働者の１週間当たりの労働時間
フルタイム労働者の１週間当たりの所定労働時間
例）フルタイム労働者の１週間の所定時間が 40 時間で、
①８時間×２日
②６時間×５日
40 時間
①週２日８時間勤務の場合（アルバイト等）
②週５日６時間勤務の場合（育児短時間勤務等）
① 0.4 人
①の場合、□内は「4」と記載
② 0.75 人 ≒ 0.8 人
②の場合、□内は「8」と記載
＝
8 「従事開始理由」は、次により記載すること。
・
「1 新規」とは、免許取得後、初めて保健師、助産師、看護師又は准看護師として従事した場合（ただし、
２以上の免許を有する場合、最初の免許を取得後に従事した場合とする。
）を指すこと。
・
「2 再就業」とは、現在の就業場所に従事開始前１年間に保健師、助産師、看護師又は准看護師として従
事していない場合(ただし、
「1 新規」を除く。)を指すこと。
・
「3 転職」とは、現在の就業場所に従事開始前１年間に保健師、助産師、看護師又は准看護師として従事
したことがある場合を指すこと。
・
「4 その他」とは、
「1 新規」
、
「2 再就業」及び「3 転職」のいずれにも該当しない場合を指すこと。

Download Report