(市内用）
受付番号
区分
（記入しないでください）
狭山市物品チェックリスト
会社名、事業所名
提出した書類のチェック欄に○印を付してください。
チェック欄
個
人
法
人
書　類　名
① 競争入札参加資格審査申請書（物品）
※
② 使用印鑑届（④代理人情報調書兼委任状がある場合は、提出不要）
③ 本店情報調書
※
④ 代理人情報調書兼委任状
⑤ 申請業種情報調書
⑥ 営業経歴書
⑦ 事業所の写真・案内図
⑧ 履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書
⑨ 代表者の身分（元）証明書
貸借対照表、損益計算書、株資本等変動計算書（直前２期分）
⑩
所得税確定申告書及び所得税青色申告決算書（直前２年分）
⑪ 納税証明書
⑫ 完納証明書（狭山市に納めるべき税金に未納の額がないことの証明）
⑬ 代理（販売）店証明書
⑭ 組合員名簿及び役員名簿
※どちらか一方を提出してください。
このチェックリストを提出書類の一番上にして提出してください
書類１
書類２
データ１ データ２
（記入しないでください）