講師派遣申込書

様式１
講　師　派　遣　申　込　書
(消費生活講座実施申込書)
平成
年
月
日
（あて先）
埼玉県金融広報委員会事務局長
（埼玉県消費生活支援センター所長）
郵便番号
所在地
名称
代表者名
次のとおり消費生活講座を実施したいので講師の派遣を申し込みます。
平成
午前
午後
日　時
会場名
年
月
日（
午前
分～
午後
時
）
１．初級編
時
分
①
所在地
２．上級編
３．若年者対象４．教職員対象
５．中高年者対象
６．環境にやさしい消費生活講座
７．金融に関する講演会
８．その他（　）
TEL
交通手段
線
駅から
バス
徒歩
分 ②
分
停留所名
（
)
テーマ
（講座名）
内　容
受講対象者
と予定人数
人
所　在　地
連　絡　先 ③
（担　当）
所　属名
担当者氏名
電話番号
FAX
Ｅ－ｍａｉｌ
①最寄り駅(鉄道）から会場までの地図を添付してお申し込みください。
②最寄り駅からバスを利用する場合は、地図に停留所位置と停留所名を明記してください。
③申請者所在地と連絡先所在地が違う場合は、連絡先欄に担当者所在地を記入してください。
※　各市町村関係機関(学校を除く｡)が申込者の場合、各市町村消費者行政担当課名を下欄に記入し、
当該担当課を経由してセンターへ提出（ＦＡＸ可）してください。
※　経由先市町村
消費者行政担当課名

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